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José Belchior da Silva¹

 ¹ Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

 

Notação Histórica

O termo "vigilância" tem sido objeto de redefinições com significados internacionalmente reconhecidos em que pese a relevante importância da aplicabilidade das suas acções. Desde a Idade Média e até os séculos XVII e XVIII, o vocábulo "vigilância" era vinculado aos conceitos de isolamento e quarentena. No entanto, a vigilância enquanto "instrumento de saúde pública" surgiu no final do século XIX, com o desenvolvimento da microbiologia. A sua prática em todo o mundo pautava-se nas chamadas doenças pestilentas, como a varíola e a febre-amarela e à execução de medidas "policiais".

Uma designação do termo vigilância adotada na Inglaterra no século XIX, por Farr e citada por Waldman, foi a de "inteligência epidemiológica", compreendida como sendo a "... faculdade ou habilidade de aprender, apreender ou compreender", bem como, num sentido mais restricto de "...obter e dispor de informações particularmente secretas." O termo "inteligência" pelo seu significado de caráter predominantemente militar foi substituído por "vigilância" em 1955 e aplicado pela primeira vez em saúde pública.

Outra consideração de Costa expressa que: as três primeiras décadas do século XX podem ser referidas como um período de "hegemonia das políticas de saúde pública", cujo modelo de atenção em saúde era orientado principalmente para o controlo de epidemias e para a adopção generalizada de ações de imunização. Ancorado-se nesse referencial sem absorver eventuais possibilidades de distorções que pudessem existir, a vigilância configurava a sua actuação no país, pautada exclusivamente nas doenças transmissíveis como resultado da concepção da qual emergiu.

Verifica-se que na primeira metade da década de 60, consolidou-se internacionalmente, uma maior abrangência no seu conceito. Waldman destaca que o conceito de vigilância passou a ter um sentido mais amplo e foi desenvolvido, inicialmente, por Langmuir e por Raska. O primeiro trabalhava no Centers for Diseases Control (CDC) em Atlanta nos Estudos Unidos da América (EUA) e o segundo no Instituto de Microbiologia e de Epidemiologia de Praga na Tchecoslováquia. Assim, em 1963 Langmuir, citado por Waldman define vigilância como sendo: "A observação contínua da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a colheita sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbilidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes regulando a disseminação dessas informações a todos que necessitam conhecê-las."

A partir de 1964 Raska, conforme Waldman preocupou-se em diferenciar a "vigilância" da pesquisa epidemiológica agregando ao termo "vigilância" o qualificativo "epidemiológica", propondo inclusive a ampliação das suas acões para outras doenças além das doenças transmissíveis. No ano seguinte a designação foi consagrada internacionalmente com a criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde (OMS). Desse modo, a vigilância epidemiológica (VE) passou a ser interpretada como o acompanhamento sistemático de doenças na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle.

Em 1968 realizou-se a XXI Assembléia Mundial de Saúde, na qual ocorreram discussões técnicas sobre a vigilância epidemiológica. Na ocasião, foi aceite a incorporação como objecto do seu interesse de outras doenças além das doenças transmissíveis. A vigilância foi adquirindo assim um sentido amplo e mais estratégico. Contudo, a ampliação da abrangência do objecto da VE para outras doenças, além das doenças transmissíveis surgeria uma construção extremamente complexa na produção de conhecimentos, exigindo uma dinâmica institucional de produção contínua e sistemática de informações individuais e/ou coletivas, que pudessem configurar a "nova demanda", focalizada na reorganização da sua prática.

A percepção crescente da importância da prática da VE, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Panamericana da Saúde (OPAS) na década de 70 a incentivarem a criação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica nos países em desenvolvimento, ampliando as acções para um conjunto maior de doenças transmissíveis. Esses sistemas visavam principalmente a redução da morbimortalidade entre crianças e jovens. Nesse enfoque a vigilância epidemiológica surge conjugada às diversas acções de controle de doenças.

Em 1973 Fossaert et al. publicaram em 1974, um artigo fazendo uma revisão conceitual da "vigilância epidemiológica", estabelecendo uma definição abrangente contemplando o propósito, as funções, as atividades e as modalidades operacionais.

Assim, definiram a "vigilância epidemiológica" como sendo: "... o conjunto de actividades que permitem reunir informações indispensáveis para conhecer em todo momento o comportamento ou história natural das doenças, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer por alterações dos factores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente sobre bases firmes as medidas indicadas à prevenção e controle da doença" Fossaert et al.. 

Entretanto, algumas observações são feitas em relação à ampliação do objecto e das actividades da vigilância epidemiológica, com a inclusão de outras doenças no seu campo de abrangência. Goldbaum destaca que: "O modelo criado para um conjunto de doenças passíveis de controlo ou prevenção colectivas passa "acriticamente" a ser aplicado para outras tantas situações, nas quais sua eficácia ou pertinência é duvidosa." O autor citado deixa evidente a necessidade de se aprofundarem as discussões, com vista à construção de um modelo capaz de situar a "nova proposta".

Um certo entendimento da "vigilância" actualmente, implica em lançar-se um duplo olhar a saber: de um lado, o modelo tradicional vigente da vigilância epidemiológica referindo-se ao seu eixo central que já se tornou clássico com ênfase no processo informação-decisão-ação, preservando características específicas e considerando como objecto de sua prática os problemas de saúde, que pela sua magnitude, transcendência, susceptibilidade, gravidade, vulnerabilidade, e disponibilidade de tecnologias, mostrem-se adequados à sua intervenção no âmbito colectivo. De outro lado as propostas de discussão da "vigilância para a saúde" na busca de uma concepção mais abrangente, enquanto instrumento de saúde pública.

Thacker e Berkelman, em 1988, discutem entre outros pontos, se o termo "epidemiológica" é apropriado para qualificar a "vigilância", justificando que as atividades da vigilância enquanto prática de saúde pública situam-se em um momento anterior à implementação de pesquisas e à elaboração de programas de controlo de eventos adversos à saúde. A propósito dessa discussão os autores propuseram a substituição sob a denominação de "vigilância em saúde pública". No ano de 1989 a terminologia vigilância epidemiológica foi substituída internacionalmente pela denominação de vigilância em saúde pública, enfatizando que a alteração na denominação não implicava a adopção de novos aspectos conceptuais ou operacionais da vigilância epidemiológica.

Assim, Waldman enfatiza que: "... o uso do termo 'epidemiológica' para qualificar vigilância é um equivoco, uma vez que epidemiologia é uma disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicação nos serviços de saúde vai além do instrumento de saúde pública que denominamos vigilância." O autor citado, expõe uma série de questões discutidas em relação à incorporação da vigilância epidemiológica ao sistema de saúde, que se caracteriza notadamente mais como um sistema de informação que apoia os programas e/ou medidas de controlo de doenças transmissíveis, do que os recursos de apoio técnico-gerenciais aos serviços de saúde. Esse facto é apontado, pelo autor, como críticas que de alguma forma constituíram as origens de propostas que receberam a denominação de "vigilância à saúde". Esta terminologia vem atraindo polêmicas na construção da sua funcionalidade institucional no que se refere à definição concreta do seu objecto.

Segundo Barradas, as discussões sobre vigilância à saúde desdobram-se em pelo menos duas tendências: uma que defende a necessidade de superar a dicotomia entre a prática da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária, diluindo-as em um único bloco - as chamadas ações coletivas de saúde; e outra que defende uma certa especificidade dos objetos e métodos de intervenção suficientes para caracterizar dois conjuntos de actividades separadas mas porém integradas. A autora mencionada considera que essas trajectórias compõem-se de duas concepções, "generalidade versus especificidade" as quais se desdobram em três possibilidades organizacionais: a primeira reúne um conjunto indiferenciado de práticas de saúde, a segunda um conjunto particular de práticas de vigilância e a terceira um conjunto singular de práticas de vigilância epidemiológica.

 

Definição de Vigilância

A Vigilância é genéricamente o processo de seguimento de pessoas, objectos ou processos dentro de um sistema, em conformidade com normas estabelecidas para o controlo social ou de segurança. No campo da saúde a vigilância está relacionada às práticas de atenção e promoção da saúde dos cidadãos e de mecanismos adotados para prevenção de doenças. O uso da vigilancia é paulatinamente maior para melhorar políticas sobre o emprego dos  recursos de saúde e satisfação das necesidades das populações.

A Vigilância Epidemiológica é definida como um "conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção, contenção e controlo.

 

Conceito de Vigilância em Saúde

Um ponto de partida é a definição de vigilância em saúde pública como “colheita, análise e interpretação sistemática e contínua de dados em saúde, essenciais para o planeamento, implementação e avaliação das práticas de saúde pública, intimamente integradas à disseminação desses dados para quem precisa saber” (Thacker et al., 2012).

Para caracterizar ainda mais a vigilância sistemática refere-se ao uso de métodos consistentes ao longo do tempo e em continuidade refere-se à colheita contínua ou periódica de dados úteis para identificar padrões e tendências por meio de análises, o que implica a aplicação rotineira e direcionada de métodos estatísticos aos dados, produzindo informações que os profissionais de saúde pública interpretam para entender a possível necessidade de acção.

Os elos finais na cadeia de vigilância são a comunicação real de informações importantes aos responsáveis por ações e a aplicação de dados à prevenção (Thacker et al., 2012).

 

Tipologia da Vigilância

A Vigilância Epidemiológica  propriamente dita classifica-se como processo sistemático que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer doença. A Contra Vigilância é a prática desenvolvida para enganar ou dificultar a vigilância (hoje usada amplamente na tecnologia digital). A Vigilância Inversa é a reversão dos efeitos da vigilância, isto é vigiar aqueles que devem vigiar. A Sub-Vigilância (Steve Mann) é a vigilância inversa gravada por parte de um participante da mesma, hoje crescentemente usada por empresas informáticas incluindo-se empresas como Microsoft, Nokia, Hewlett Packard. Equivigilância é o equilibrio entre a vigilancia e a sub-vigilância. As Principais atividades da Vigilância Epidemiológica centram-se na colheita de dados, sua consolidação e análise que facilitem a tomada de decisões.

 

Sistema de Informação da Vigilância

Entende-se sistema como o “conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.”

Para um sistema de informação existem várias definições, tais como:

• conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam integradas e articuladamente com o propósito de atender às demandas para o qual foi concebido”;
• reunião de pessoas e máquinas, com vista à colheita e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa”;
• conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vista à obtenção de dados mediante a sua colheita, registo, processamento, análise, transformação em informação e oportuna divulgação”.

Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para o planeamento, tomada de decisões e acções dos gestores em determinado nível de decisão quer seja municipal, provincial e nacional, evitando-se os dados subjetivos.

O Sistema de Informação de Saúde-SIS é parte dos sistemas de saúde. Como tal integra as suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. É constituído por vários sub-sistemas e tem como propósito geral facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Para tanto, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planeamento, coordenação e supervisão das atividades relativas à colheita, registo, processamento, análise, apresentação, difusão de dados e geração de informações.

A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, apresenta-se como imprescindível ferramenta para vigilância epidemiológica, por constituir um factor desencadeante do processo “informação-decisão-acção”, tríade que sintetiza a dinâmica de actividade que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença.

Dado - é definido como “um valor quantitativo referente a um facto ou circunstância”, “o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou “a matéria-prima da produção de informação”.

Informação - é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado” ou “o resultado da análise e combinação de vários dados” o que implica a interpretação por parte do usuário. É “uma descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo sistemático”.

Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São também de interesse dados/informações produzidos extra-sectorialmente, cabendo aos gestores do sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação em cada nível do sector saúde. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade da informação, características fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epidemiológica-SVE apresente um bom desempenho.

 

 

Objectivos do SVE

Geral:

O objetivo principal de um sistema de vigilância em saúde é proteger a saúde, fornecendo as informações necessárias para direccionar, projectar e avaliar os esforços para controlar doenças e reduzir os custos sociais associados.

Especificos:

1: Orientar ações imediatas para controlar ameaças à saúde e segurança. É necessária capacidade para identificar eventos relacionados à saúde que exijam esforços de controle imediato e para fornecer dados e análises aos serviços relativos a esses esforços. Além disso, é necessária capacidade para impedir a exposição contínua ao risco identificado. A velocidade da resposta está condicionada à natureza do evento de saúde e à necessidade de identificar a causa, a vulnerabilidade da população em risco e a duração da latência considerada entre a exposição e o resultado da saúde.

2: Medir a carga de doenças e monitorar tendências ao longo do tempo e no espaço. As muitas medidas sobre a doença incluem o tipo de doença; o número e taxa de doenças; indicadores de gravidade, como requisitos para hospitalização, cirurgia ou número de dias perdidos; os custos econômicos e sociais de curto e longo prazo; e as estimativas de anos de vida evitáveis ou por incapacidade. O monitoramento constante das tendências dessas medidas a escala nacional, permitem avaliar o progresso em relação à saúde e aos objetivos e identificar tendências desfavoráveis que requerem mais atenção. Caracterizar ainda mais a região geográfica, por período, pela natureza, causa da doença e pela presença de fatores de risco conhecidos, permitirá que os esforços de intervenção sejam direcionados com mais eficiência.

3: Identificar populações por características sociodemográficas com alto risco, doença ou exposições perigosas.

4: Detectar e responder a novos ou emergentes eventos ou facilitar a investigação dos mesmos. A capacidade de identificar doenças novas e emergentes reside principalmente em sistemas de vigilância baseados em casos, envolvendo relatórios de entidades médicas, como hospitais, laboratórios ou prestadores de serviços de saúde. O exame contínuo de padrões evidentes nos esforços de vigilância baseados na população, também podem apontar para problemas emergentes. Os sistemas de relatórios e a infraestrutura para colher e analisar esses dados, requerem colaborações entre os programas de saúde e de vigilância, bem como a capacidade de disseminar rápida e eficazmente informações sobre suspeitas de novas relações causais que afectam a saúde.

5: Orientar o planeamento, implementação e avaliação de programas e políticas destinadas a prevenir e controlar doenças e exposições. As actividades e os dados de vigilância no nível de ocorrência municipal, provincial ou nacional, fornecem informações essenciais sobre como construir e implementar programas eficazes de prevenção à saúde. Uma vez implementadas, essas mesmas atividades de vigilância permitem uma avaliação contínua do sucesso, além de destacar onde são necessários esforços adicionais.

São Atribuições do SVE:

• Zelar por todas as ações de vigilância, de prevenção e de controle de doenças transmissíveis;
• Zelar pela vigilância de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis;
• Controlar a saúde ambiental e profissional;
• Efectuar a análise de situação de saúde da população.

São Funções do SVE:

• Coordenação de programas de prevenção e de controle de doenças transmissíveis de relevância nacional,
• Investigação de surtos de doenças;
• Coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública;
• Fazer a gestão de sistemas de informação de mortalidade de doenças de notificação obrigatória.
• Realizar de inquéritos de factores de risco;
• Analisar a situação de saúde, incluindo investigações e inquéritos sobre factores de risco de doenças não transmissíveis.

As competências do SVE se estendem ao conjunto articulado de instituições (públicas e privadas) que direta ou indiretamente notificam doenças orientando condutas correspondentes.

São Propósitos do SVE:

• Divulgar informações sobre doenças e epidemias;
• Esclarecer os fatores relacionados com a ocorrência de doenças e epidemias em determinada população no espaço e tempo delimitados;
• Realizar o planeamento de ações e a organização dos serviços.

O funcionamento do SVE resulta de um processo complexo que exige a articulação das três esferas de gestão pública (nacional, provincial e municipal) para efectivar as respectivas competências. A vigilância nacional pode facilitar a identificação de situações que exijam resposta imediata o que exigirá a interpretação e acção dos órgãos estatais, nacionais, provinciais e municipais.

Arranjo Funcional do SVE:

Princípios Orientadores do SVE

1 - Manter uma liderança forte robusta e colaborativa; construída em fortes laços com outras partes interessadas e relevantes é fundamental para o sucesso da vigilância epidemiológica.

2 - Garantir dados de qualidade: a monitorização contínua da qualidade dos dados e das actividades do sistema é essencial para garantir a eficiência e o impacto da vigilância.

3 - Proteger dados: a privacidade, a confidencialidade e o acesso aos dados devem ser salvaguardados, maximizando a utilidade das informações de vigilância para prevenção.

4 - Divulgar amplamente: a análise oportuna e a interpretação das entradas de vigilância com disseminação rotineira de informações em formatos relevantes, promover o uso de informações de vigilância para acção de todas as partes interessadas.

5 - Apoiar a força de trabalho de vigilância: um sistema nacional de vigilância eficiente e confiável requer profissionais de saúde pública com treinamento em vigilância de doenças e riscos e com as ferramentas e a tecnologia necessárias para alcançar os objetivos de vigilância.

6 - Definir o seguimento de padrões efetivos: o uso consistente de padrões para colheita, análise e apresentação e disseminação de informações aumentará a eficiência e a eficácia da vigilância.

 

Relação da Vigilância Epidemiológica e o Subsistema de Decisão

 

 

Referências Bibliográficas

Barradas RCB. (dez 1-4 de 1992). Reorientação das práticas de vigilância epidemiológica. Anais do I Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológica.

Costa N.R (1986). Costa N.R. Lutas urbanas e controle sanitário: origens das políticas de saúde no Brasil. . Petrópolis: 2. ed. Petrópolis: Vozes;.

Fossaert D.H, et al. L. A. (1974). Sistemas de vigilância epidemiológica. anit Panam: Bol Ofic .

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Simmons, R. (2017). Surveillance Systems : Design, Applications and Technology. New York: Nova Science Publishers, Inc.

Teixeira, M. G. (Jul2012 de 2012). Evaluation of Brazil's public health surveillance system within the context of theInternational Health Regulations. . American Journal of Public Health, pp. Vol. 32 Issue 1, p49.

Waldman E.A., W. (1998). Usos da vigilância e da monitorização em saúde pública. S: Inf Epidemiol SUS 3: 7-26.

Waldman E.A., W. (; 1991). Waldman E.A. Vigilância epidemiológica como prática de saúde pública. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Waldman E.A., W. (1992). As concepções de vigilância como instrumento de saúde pública e a implantação do SUS. Brasília: Anais do I Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológica.

Popularização do uso de máscaras em Angola¹

 

Maria Silva¹. Euclides Sacomboio², Edmundo Almeida³. Judith Venâncio⁴. Victorino Sanguvira⁵

¹Instituto Superior de Ciências da Saúde da Universidade Agostinho Neto

²Departamento de Investigação Científica e Pós Graduação do Instituto Superior de Ciências da Saúde da Universidade Agostinho Neto

^3,4,5Departamento de Ciências de Enfermagem do Instituto Superior de Ciências da Saúde da Universidade Agostinho Neto

 

1. INTRODUÇÃO

Apesar da utilização de equipamentos de protecção e de máscaras que estão escassos em muitos países, com sistemas de saúde mais “robustos”, médicos, enfermeiros e outros profissionais da área de saúde parecem estar mais propensos a contrair o vírus do que a maioria das pessoas, e talvez a desenvolver sintomas mais graves. Isso se explica pelo facto de grande parte destes estar exposto frequentemente a uma quantidade maior de vírus. Além disso, muitos são de faixas etárias avançadas ou padecem de doenças como diabetes, hipertensão, doenças cardíacas, doença hematológica ou imunológica que podem favorecer a infecção e a gravidade da doença (CAI et al., 2019).

Ainda não se sabe exactamente o quanto essa exposição frequente ao vírus pode afectar a saúde das equipas que estão na linha da frente do combate ao novo coronavírus, mas dados da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), em 2002 e 2003, que era mais letal e menos transmissível, indicavam que 21% dos casos da época envolviam profissionais de saúde. Na pandemia actual, mais de 6.200 profissionais da área foram infectados na Itália, onde mais de 100 mil pessoas contraíram o vírus; na Espanha, o novo coronavírus atingiu cerca de 6.500 profissionais de saúde, ou 12% dos casos confirmados até o momento deste levantamento; na China o governo divulgou que quase 3.300 membros dessa linha da frente contraíram o vírus. De acordo com levantamentos feitos em estágios específicos da pandemia em cada país, os profissionais de saúde representam algo entre 4% e 12% dos casos confirmados, variando de país para país (BRASIL, 2020).

Esses profissionais têm alto risco associado à exposição constante ao vírus e isso ajuda a explicar as cobranças por causa da falta de equipamentos necessários para exercerem as suas actividades com segurança. Na França, médicos foram à Justiça contra o governo sob acusação de falhas no aumento da produção de máscaras, algo que eles alegam colocar sua saúde em risco. No Zimbabwe, enfermeiros e médicos fizeram paralisação das actividades contra a falta de equipamentos de protecção, em meio à quarentena de três semanas adoptada no país para tentar conter o avanço da pandemia (BBC, 2020).

O presente trabalho tem como referência as orientações da Organização Mundial da Saúde, do Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças e do Ministério da Saúde de Angola (Fluxograma de actuação em casos suspeitos de novo coronavirus. Orientação para profissionais de saúde expostos.).

 

2. MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE EXPOSIÇÃO COMUNITÁRIA

2.1 Controlo da infecção e de casos suspeitos

COVID-19 é um acrónimo que deriva da junção de Coronavirus Disease 2019, e refere-se a uma patologia provocada pelo vírus SARS-CoV-2, que é uma doença que pode causar uma infeção respiratória grave, como a pneumonia, e transmite-se por contacto próximo com pessoas infectadas ou superfícies e objectos contaminados. A patologia é transmissível através de gotículas libertadas pelo nariz ou boca quando se tosse ou espirra, que podem atingir directamente a boca, nariz e olhos de quem estiver próximo. Tais gotículas podem ainda depositar-se em objectos ou superfícies que rodeiam a pessoa infectada e assim infectar outras pessoas que podem tocar nestes objectos ou superfícies com as mãos e, em seguida, tocarem nos olhos, nariz ou boca. Estima-se que o período de incubação da doença (tempo decorrido desde a exposição ao vírus até ao aparecimento de sintomas) seja entre 2 e 14 dias (KAMPF, TODT & STEINMANN, 2020).

Os níveis de alerta e resposta para a doença por novo coronavírus (COVID-19) é uma ferramenta estratégica de preparação e resposta a pandemia de vírus SARS-CoV-2. Este Plano tem como referencial as orientações da Organização Mundial da Saúde e do Centro Europeu de Prevenção e Controlo de Doenças. (PORTUGAL, 2020).

O nível de alerta e resposta 1 corresponde a uma situação em que o risco de contrair a COVID-19 é baixo, sendo por isso uma fase de contenção, com concentração de meios de resposta em contingência. (DW, 2020). O nível de alerta e resposta 2 corresponde a uma situação em que o risco de COVID-19 em território nacional é moderado, iniciando uma fase de contenção alargada, com reforço da resposta/contingência. O necessário é a detecção precoce de casos para evitar cadeias secundárias.

O nível 3 corresponde a presença de casos de COVID-19 em território nacional, e divide-se em dois subníveis: o nível 3.1 – cadeias de transmissão em ambientes fechados e o nível 3.2 – cadeias de transmissão em ambientes abertos. É a fase de mitigação. Neste contexto, as medidas de contenção da doença são insuficientes e a resposta é focada na mitigação dos efeitos da COVID-19 e na diminuição da sua propagação, de forma a minimizar a morbilidade e mortalidade, até ao surgimento de uma vacina ou novo tratamento eficaz.

 

2.2 Recomendações à comunidade

 Angola (2020), aconselha a comunidade a cumprir as seguintes medidas:

• Lavar as mãos frequentemente com água e sabão ou um desinfectante para as mãos;
• Evitar contacto corporal (abraços, beijos)
• Ao tossir ou espirrar, cobrir a boca e o nariz com um lenço de papel (e não as mãos) e descarta-lo imediatamente;
• Evitar o agrupamento de pessoas num circuito fechado;
• Evitar o contacto com pessoas doentes;
• Não partilhar os objectos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
• Não viajar enquanto estiver doente;
• Evitar animais (vivos ou mortos), mercados de animais e produtos provenientes de animais (como carne não cozida);
• Caso tenha viajado para Wuhan, Itália, ou em outros países afectados com a doença e apresente sintomas como (febre, tosse seca ou dificuldade em respirar), deve ligar para o 111 ou procurar imediatamente uma unidade de saúde e o caso deve ser notificado à Direcção municipal de Saúde.

 

3. PADRONIZAÇÃO DE CASOS

A padronização de casos são orientações para o manejo de pacientes com covid-19 e organiza o fluxo de atendimento dos pacientes, principalmente aqueles que necessitam de cuidados especiais (OMS,2020).

 

3.1 Definição de caso suspeito

É toda pessoa proveniente de países com a epidemia instalada que em menos de 14 dias apresente: febre, tosse e dificuldade de respirar. São ainda considerados casos suspeitos de infecção pelo SARS-CoV2, os pacientes que apresentarem um dos três dos quadros:

• Febre + pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) + histórico de viagem para área com transmissão local, de acordo com a OMS, os últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas;
• Febre + pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) + histórico de contacto próximo de caso suspeito para o coronavírus, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas;
• Febre ou pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) + contacto próximo de caso confirmado de coronavírus em laboratório, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas.

 

3.2 Definição de caso provável

Considera-se toda pessoa que esteve em contacto com um caso confirmado e que apresente sinais e sintomas da doença.

 

3.3 Caso confirmado

É todo aquele que apresenta o teste positivo para o SARS-CoV-2. O diagnóstico definitivo de infecção pelo SARS-CoV-2 é estabelecido com base no resultado conclusivo positivo por RT-PCR, independentemente dos sinais e sintomas.

Fluxograma de actuação em casos suspeitos de novo Coronavirus.

 

5.1 Áreas de controlo da pandemia

Os estabelecimentos de saúde devem estabelecer uma área de controlo da pandemia que deve ser relativamente independente, com uma passagem de mão única exclusiva na entrada do hospital com um sinal de identificação;

• A circulação de pessoas deve seguir o princípio de "três zonas e três passagens": zona contaminada, zona potencialmente contaminada e zona limpa, desde que claramente demarcadas, e duas zonas de segurança entre a zona contaminada e a zona potencialmente contaminada;
• Deve haver uma passagem independente equipada para itens contaminados; configurar uma região identificada para entrega unidireccional de itens de uma área de trabalho (zona potencialmente contaminada) a uma ala de isolamento (zona contaminada);
• Devem ser padronizados procedimentos adequados para a equipe de saúde vestir e retirar os seus equipamentos de protecção. Os fluxogramas para as diferentes zonas, devem fornecer espelhos com visão dos pés até a cabeça, e observar estritamente os percursos realizados pelas pessoas;
• É necessário designar técnicos de prevenção e controlo de infecção para supervisionar a equipa no momento de vestir e remover equipamentos de proteção para evitar contaminação de outros locais e colocar em risco a equipa de saúde;
• É necessário que, antes da remoção dos equipamentos de protecção individual, os profissionais ao sair da zona contaminada passem por zonas de desinfecção para garantir que não estejam a levar contaminantes para as zonas consideradas potencialmente contaminadas e zona limpa (Li, et al.,2020)

 

6. MEDIDAS DE PROTECÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

A biossegurança é o conjunto de acções voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação dos riscos biológico das actividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que possam comprometer a saúde do homem e dos animais e o meio ambiente. (Fundação Osvaldo Cruz s/d)

A adoção de medidas de biossegurança nas actividades dos profissionais de saúde tem sido um desafio. O ambiente estressante, a quantidade de pacientes e a carga horária de trabalho têm dificultado a adesão aos Equipamentos de Protecção Individual (EPI) nas UTI. Sendo, o EPI um aparato de suma importância nas UTI, tornando-se indispensável a sua utilização, lembra-se que o seu uso correto não previne somente as infecções, como promove a saúde. (Souza, 2015)

 

6.1 - Importância do uso de EPI

Para Andrade et al. (2011), o EPI é fundamental para garantir a saúde e a protecção do trabalhador, evitando consequências negativas em casos de acidentes de trabalho. É usado para garantir que o profissional não seja exposto a doenças ocupacionais, que podem comprometer a capacidade de trabalho e a vida. Neste sentido, a adopção de normas de biossegurança em saúde é condição fundamental para a segurança dos trabalhadores, qualquer que seja a área de actuação.

 

6.2 Classificação de risco

De acordo com a OMS (2005), o risco biológico é a probabilidade de sofrer danos ou agravos à saúde decorrente da exposição ocupacional a agentes ou produtos considerados perigosos do ponto de vista biológico, vírus, bactérias, parasitas, protozoários, bacilos e fungos.

Os riscos biológicos ocorrem por meio de microorganismos que, em contacto com o homem, podem provocar inúmeras doenças. Muitas actividades profissionais favorecem o contacto com tais riscos.

O risco biológico classifica-se em:

Grupo de Risco 1 - Incluem os agentes que não possuem capacidade comprovada de causar doença em pessoas ou animais sadios; não apresentam riscos para o manipulador, nem para a comunidade.

Grupo de Risco 2 - Incluem agentes que podem causar doença que não apresentam sérios riscos para o homem, animais e ao meio ambiente e as medidas profilácticas são conhecidas; risco moderado para o manipulador e fraco para a comunidade e há sempre um tratamento preventivo.

Grupo de Risco 3 - Incluem agentes que causam doenças graves ou potencialmente letais. O risco é grave para o manipulador e moderado para a comunidade, sendo que as lesões ou sinais clínicos são graves e nem sempre há tratamento.

Grupo de Risco 4 - Incluem os agentes que causam doenças de alta gravidade, facilmente transmissível cujo risco é grave para o manipulador e para a comunidade, não existe tratamento e os riscos em caso de propagação são bastante graves.

 

6.3 Gestão da equipa de saúde

O EPI deve ser implementado em todos os ambientes que não é possível eliminar o risco. Portanto, é dever do empregado utilizar o equipamento. Assim como, é dever do empregador fornecer o EPI adequado. A elaboração de estratégias de intervenção capazes de aprimorar a conduta dos profissionais de saúde requer condições como: (Zhejiang University,2020).

1. Treinamento em reunião informal, a ser executada pelo supervisor (a) no próprio local de trabalho, direccionado aos profissionais da unidade a fim de discutir o assunto e esclarecer dúvidas, bem como treinamentos de actualização.
2. A equipe da linha da frente nas áreas de isolamento, incluindo equipa da área de saúde, técnicos e equipa de logística, deve viver em um alojamento isolado e não deve sair sem permissão.
3. Uma dieta nutritiva deve ser fornecida a fim de melhorar a imunidade da equipa de saúde e equipas de apoio;
4. Deve-se monitorar e registrar o status de saúde de todos os funcionários no trabalho e realizar monitoramento de saúde da equipa da linha de frente, incluindo a temperatura corporal e os sintomas respiratórios; ajudar a resolver quaisquer problemas psicológicos e físicos que surjam com especialistas relevantes.
5. Se a equipa apresentar algum sintoma relevante, como febre, deve ser isolada imediatamente, triada e testada condignamente, em caso de resultado positivo deve ter prioridade no atendimento.
6. Quando a equipa da linha da frente, incluindo da área de saúde, técnicos e de logística, terminar seu trabalho na área de isolamento e retornar à vida normal, deve ser testado para SARS-CoV-2. Se negativo, eles devem ser isolados colectivamente em uma área específica por 14 dias para permanecer em quarentena institucional e antes de serem liberados da observação, devem voltar a ser testados.

a) Higienização das mãos: lave com água e sabão e friccione com produto alcoólico (álcool gel).

b) Mantenha pelo menos 1 metro de distância entre você e qualquer pessoa que esteja tossindo ou espirrando.

c) Evite tocar nos olhos, nariz e boca.

d) Manter os locais de trabalho limpos: superfícies (por exemplo, mesas e cadeiras) e objetos (por exemplo, telefones, teclados, porta-chaves).

e) Momentos de cuidado de higiene de mãos: na triagem, na colecta de amostra para diagnóstico, no atendimento a caso suspeito ou confirmado de COVID-19 ou sem COVID-19, em procedimentos que gerem aerossol, no atendimento a caso suspeito ou confirmado de COVID-19 ou sem COVID-19, em procedimentos que não gerem aerossol.

Ilustração de higienização das mãos²

 

6.4 Gestão de pacientes no hospital, com suspeita ou confirmação de COVID-19.

MEDIDAS GERAIS

1. Elaborar por escrito e manter disponíveis as normas e rotinas dos procedimentos adoptados na prestação de serviços de atenção de pacientes suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2.

2. Organizar o fluxo de atendimento aos pacientes suspeitos, conforme segue:

1. Estabelecer sinalização a entrada da unidade, apontando para o fluxo de atendimento desses pacientes;
2. Definir área de espera e local exclusivo para atendimento de pacientes assintomáticos;
3. Fornecer mascara cirúrgica ao paciente sintomático e ou identificado como suspeito. os pacientes devem utilizar mascara cirúrgica de4sde o momento que foram identificados até a sua chegada ao local definido para atendimento;
4. Pacientes suspeitos de infecção pelo SARS-CoV-2 devem preferencialmente, serem avaliados em uma sala privada com a porta fechada ou uma sala de isolamento de infecções aéreas se disponíveis;
5. Afixar cartazes ou outras formas de comunicação com orientações aos pacientes sobre etiqueta respiratória;

3. Instituir medidas de precaução respiratória para gotículas e precaução de contacto;

4. Precaução respiratória para aerossol: para procedimentos com risco de geração de aerossol como:

• Intubação orotraqueal
• Extubação
• Aspiração de secreções das vias aéreas
• Exame de broncoscopia
• Fisioterapia
• Ressuscitação cardiopulmonar
• Necropsia envolvendo tecido pulmonar
• Recolha de amostra biológica para diagnostica

 

6.3 Sequência correta para paramentação

6.4 Uso de Equipamentos de Protecção Individual

O equipamento de proteção individual (EPI) é seleccionado em função do nível de risco biológico do agente patogénico e do seu mecanismo de transmissão.

6.5 Níveis de biossegurança

O coronavírus pertence a classe de risco 4. Esta classe é caracterizada por elevado risco individual e comunitário. O agente patogénico representa grande ameaça para as pessoas, com fácil propagação de um individuo a outro, direita ou indirectamente.

Existem quatro níveis de biossegurança (NB): NB-1, NB-2, NB-3 e NB-4, crescentes no maior grau de contenção e complexidade do nível de protecção. O nível de biossegurança de um procedimento será determinado segundo o organismo de maior classe de risco envolvido. Quando não se conhece o potencial patogênico do organismo geneticamente modificado (OGM) resultante, deverá ser procedida uma análise detalhada e criteriosa de todas as condições experimentais ou de manuseamento.

6.5.1 Nível de Biossegurança 1 (NB-1)

É adequado ao trabalho que envolva um agente com o menor grau de risco para o profissional de saúde e para o meio ambiente. O trabalho é conduzido, em geral, em bancada. Os equipamentos de contenção específicos não são exigidos.

Os EPI neste nível são os de precaução padrão contacto e gotículas. O paciente deve ficar em quarto privativo com porta fechada, os profissionais devem estar paramentados com fato cirúrgico constituído por calça e blusão descartáveis, gorro, luvas de látex, máscaras N95 (bico de pato), avental impermeável, protector de calçado descartável, óculos de protecção e protector facial em acrílico.

 

Ilustração precaução padrão contacto e gotículas (profissional)³

 

 

Ilustração precaução padrão contacto e gotículas (paciente)⁴

6.5.2 Nível de Biossegurança 2 (NB-2)

É adequado ao trabalho que envolva agentes de risco moderado para as pessoas e para o meio ambiente. Difere do NB-1 nos seguintes aspectos:

• O profissional de saúde deve ter treinamento técnico específico no manejo de agentes patogénicos e deve ser supervisionado;
• O acesso às áreas deve ser limitado durante os procedimentos operacionais;
• Determinados procedimentos nos quais exista possibilidade de formação de aerossóis infecciosos devem ser conduzidos em cabines de segurança biológica ou outro equipamento de contenção física.

Os EPI neste nível implicam que os profissionais não devam despir a roupa de uso pessoal, obrigando-se a vestir o fato cirúrgico constituído por calça e blusão descartáveis e de material impermeável, gorro, luvas de látex, máscaras N95 (bico de pato), macacão impermeável, avental impermeável, protector de calçado descartável, óculos de protecção, protector facial em acrílico (viseira) e botas descartáveis ou protector até ao joelho. O profissional que vai transportar doente ou participar na realização de funerais deve usar botas de borracha. É importante, por fim, verificar se está devidamente equipado e confortável antes de entrar na área de alto risco. (OMS,2005)

 

6.5.3 Nível de Biossegurança 3 (NB-3)

É aplicável aos locais onde forem desenvolvidos trabalhos com agentes infecciosos de classe 3 que possam causar doenças sérias e potencialmente letais, como resultado de exposição por inalação.

Todos os procedimentos que envolverem a manipulação de pacientes e material infeccioso devem ser conduzidos dentro de cabines de segurança biológica ou outro dispositivo de contenção física. Os manipuladores devem usar roupas de protecção individual. Para alguns casos, quando não existirem as condições específicas para o nível de biossegurança 3, particularmente em instalações onde não existe área de acesso específico, ambientes fechados ou onde o fluxo de ar é unidireccional

 

6.5.4 Nível de Biossegurança 4 (NB-4)

Este nível de contenção deve ser usado sempre que o trabalho envolver um organismo receptor ou parental classificado como de classe de risco 4 ou sempre que envolver organismo receptor, parental ou doador com potencial patogénico desconhecido.

 

6.5.5 Sequência correcta para retirar a paramentação

Esquema de retirada da paramentação⁵

 

7. Procedimentos de desinfecção para a área da ala de isolamento da COVID-19

7.1 Desinfecção para pisos e paredes

1. Os poluentes visíveis devem ser completamente removidos antes da desinfecção e manuseados de acordo com os procedimentos de eliminação de derramamentos de sangue e fluidos corporais;
2. Desinfecte o chão e as paredes com desinfectante contendo 1000 mg/L de cloro esfegando, pulverizando ou limpando o chão;
3. Certifique-se de que a desinfecção seja realizada por pelo menos 30 minutos;
4. Realize a desinfecção três vezes ao dia e repita o procedimento a qualquer momento quando houver contaminação.

 

7.2 Desinfecção de superfícies de objectos

1. Os poluentes visíveis devem ser completamente removidos antes da desinfecção e manuseados de acordo com os procedimentos de eliminação de derramamentos de sangue e fluidos corporais;
2. Limpe as superfícies dos objectos com desinfectante contendo 1000 mg/L de cloro ou lenços com cloro; aguarde 30 minutos e depois lave com água limpa. Realize o procedimento de desinfecção três vezes ao dia (repita a qualquer momento em que houver suspeita de contaminação);
3. Limpe primeiro as regiões mais limpas e depois as mais contaminadas: limpe primeiro as superfícies do objecto que não são frequentemente tocadas e, em seguida, limpe as superfícies dos objectos que são frequentemente tocados. (Depois que uma superfície estiver limpa, substitua o lenço usado por um novo).

 

7.3 Desinfecção do Ar

1. Os esterilizadores de ar a plasma podem ser usados e executados continuamente para desinfecção do ar em um ambiente com actividade humana;
2. Se não houver esterilizadores de ar a plasma, use lâmpadas ultravioletas por uma hora a cada vez. Execute esta operação três vezes ao dia.

 

7.4 Descarte de matéria fecal e esgoto

1. Antes de ser descarregado no sistema de drenagem municipal, a matéria fecal e os esgotos devem ser desinfectados por tratamento com desinfectante contendo cloro (para o tratamento inicial, o cloro activo deve ser superior a 40 mg/L). Verifique se o tempo de desinfecção é de pelo menos uma hora e meia;
2. 2- A concentração de cloro residual total no esgoto desinfectado deve atingir 10mg/L.

 

7.5 Desinfecção de dispositivos médicos reutilizáveis relacionados a COVID-19.

1. Imergir o endoscópio e válvulas reutilizáveis em ácido peracético 0,23% (confirmar a  concentração do desinfectante antes da utilização para se certificar de que será eficiente);
2. Adaptar a linha de perfusão de cada canal do endoscópio injectar 0,23% de líquido  ácido no circuito com uma seringa de 50 ml, até o total preenchimento, e esperar durante 5 minutos;
3. Retire o circuito de perfusão e lave cada cavidade e válvula do endoscópio com uma  escova de limpeza especial descartável;
4. Coloque as válvulas dentro de uma lavadora ultrassônica contendo detergente enzimático;
5. Conectar o circuito de perfusão a cada canal do endoscópio. Injectar ácido peracético 0,23% no circuito com uma seringa de 50 ml e lavando de forma contínua durante 5 minutos. Injectar ar para secá-lo durante 1 minuto;
6. Injectar água limpa no circuito com uma seringa de 50 ml e lavar a linha continuamente durante 3 minutos.
7. Injectar ar para secá-lo durante 1 minuto;
8. Realizar um teste de vazamento no endoscópio;
9. Colocar numa máquina de lavagem e desinfecção de endoscópico automático. Definir um elevado nível de desinfecção para a operação;
10. Enviar os dispositivos para o Centro de Material de Esterilização (CME) para ser submetido à esterilização com óxido de etileno;
11.  Limpeza de Equipamentos Reutilizáveis de Assistência à Saúde;
12. Se não houver contaminantes visíveis, faça a imersão do equipamento em anti-séptico contendo cloro (1.000mg/L) durante pelo menos 30 minutos;
13. Se existir qualquer contaminante visível, faça a imersão do equipamento em anti-séptico contendo cloro (5.000mg/L) durante pelo menos 30 minutos;
14. Depois de secar, embalar e envolver completamente os equipamentos e enviá-los para o Centro de Material Esterilização (CME)

 

7.6 Pré-tratamento de outros dispositivos médicos reutilizáveis

1. Se não houver poluentes visíveis, mergulhe o dispositivo em desinfectante contendo cloro a 1g/L, por pelo menos 30 minutos;
2. Se houver poluentes visíveis, mergulhe o dispositivo em desinfectante contendo cloro a 5g/L, por pelo menos 30 minutos;
3. Após a secagem, embale cobrindo completamente os dispositivos e envie-os para a desinfecção centro de suprimentos.

 

8. Critérios de avaliação de casos suspeitos param Covid-19

8.1 Histórico epidemiológico

1. Dentro de 14 dias antes do início da doença, o paciente tem um histórico de viagem ou residência nas regiões ou países de alto risco;
2. Dentro de 14 dias antes do início da doença, o paciente tem histórico de contacto com pessoas infectadas com SARS-CoV-2 (aquelas com resultado do NAT positivo);
3. Dentro de 14 dias antes do início da doença, o paciente teve contacto directo com paciente com febre ou sintomas respiratórios em regiões ou países de alto risco;
4. Agrupamento de casos suspeitos (dois ou mais casos de febre e/ou sintomas respiratórios ocorrendo concomitantemente em casas, escritórios, salas de aula, etc., nas últimas duas semanas).

 

8.2 Manifestações Clínicas

1. O paciente tem febre e/ou sintomas respiratórios;
2. O paciente possui as seguintes características em imagens por tomografia computadorizada: múltiplas sombras irregulares e alterações intersticiais que ocorrem precocemente, principalmente na periferia pulmonar. As condições evoluem para múltiplas opacidades em vidro fosco e se infiltram nos dois pulmões. Em casos graves, o paciente pode ter consolidação pulmonar e raramente derrame pleural;

A contagem de leucócitos no estágio inicial da doença é normal ou diminuída, ou a contagem de linfócitos diminui com o tempo

 

8.3 Avaliação diagnóstica

• O paciente possui um (1) histórico epidemiológico e dois (2) critérios de manifestações clínicas. Será considerado caso suspeito;
• O paciente não possui nenhum histórico epidemiológico e possui três (3) critérios de manifestações clínicas. Será considerado caso suspeito;
• O paciente não possui nenhum histórico epidemiológico, possui um a dois critérios de manifestações clínicas, mas não pode ser excluído como suspeito para o Covid-19 nos exames de imagem. Deve ser consultado por um especialista.

 

9. Procedimento de enfermagem durante o tratamento

Sistematizar a assistência de enfermagem é, antes de tudo, oferecer ao paciente/cliente uma assistência que possa garantir a biossegurança e a continuidade do cuidado nos 3 (três) níveis de atenção à saúde, primário, secundário e terciário. (ALVARO-LEFEVRE,2005)

O mesmo autor refere que o processo de Enfermagem possibilita ao enfermeiro organizar, planificar e estruturar a ordem e a direcção do cuidado, constituindo-se no instrumento metodológico da profissão, subsidiando a tomada de decisões e na efectivação do feedback necessário para rever, avaliar e determinar novas intervenções. O processo geral da operação pode ser resumido do seguinte modo: preparação própria do operador, avaliação do paciente, instalação, pré-lavagem, funcionamento, ajuste de parâmetro, desmame e registos.

A seguir, apresentam-se os pontos-chave da assistência de enfermagem em cada estágio.

1. Preparação própria do operador

Deve-se aderir totalmente ao nível III ou a medidas de protecção ainda mais rigorosas.

2. Avaliação do paciente.

Avaliar as condições básicas do paciente, especialmente o histórico de alergia, glicose no sangue, função de coagulação, oxigenoterapia, sedação (para pacientes sóbrios, preste atenção para o estado psicológico destes) e status da função do cateter.

3. Instalação e pré-lavagem.

Use consumíveis com gerenciamento de circuito fechado, evitando exposição ao sangue e aos fluidos corporais do paciente. Os instrumentos correspondentes tais como: oleodutos e outros consumíveis devem ser seleccionados de acordo com o modo de tratamento planejado. Todas as funções básicas e características dos consumíveis devem ser familiarizadas.

4. Funcionamento

É recomendado que a velocidade inicial de colecta de sangue seja ≤ 35 mL/min para evitar baixa pressão sanguínea que pode ser causada por alta velocidade. Os sinais vitais também devem ser monitorados.

5. Ajuste de parâmetro

Quando a circulação extracorpórea é estável, todos os parâmetros de tratamento e parâmetros de alarme devem ser ajustados de acordo com o modo de tratamento. Uma quantidade suficiente de anticoagulante é recomendada no estágio inicial e a dose de anticoagulante deve ser ajustada durante o período de manutenção de acordo com diferentes pressões de tratamento.

Administrar oxigénio suplementar em pacientes com síndrome respiratória aguda grave (queda de saturação, dispneia, febre, tosse ou dor de garganta), dispneia, hipoxemia ou sinais de choque.

É importante prestar atenção aos pacientes com:

• Sonda vesical;
• Sonda nasogástrica;
• Controlo do ventilador mecânico e do monitor.
• Restrição hídrica, excepto em casos de choque;
• Tratar insuficiência respiratória;
• Tratar sepse e choque séptico.

Entre outros.

6. Desmame

Adoptar o “método de recuperação combinada por gravidade líquida”; velocidade de recuperação ≤ 35 ml/min; após desmame, os resíduos médicos devem ser tratados de acordo com a prevenção de infecção por SARS-CoV-2 e requisitos de controlo, assim como a sala de tratamento e instrumentos devem ser limpos e desinfectados.

7. Registos

Faça registos precisos dos sinais vitais do paciente, parâmetros de medicação e tratamento para o SARS e faça anotações em condições especiais.

 

9.1 Cuidados Intermitentes

Observação e tratamento de complicações tardias: reações alérgicas, síndromes de desequilíbrio, outras;

1. Cuidados de intubação do SARS: a equipe médica durante cada turno deve observar as condições do paciente e realizar registos; prevenir trombose relacionada a cateterismo; realizar manutenção profissional do cateter a cada 48 horas;
2. Cuidados na intubação e extubação do SARS: a ultra-sonografia vascular deve ser realizada antes da extubação.

Após a extubação, o membro inferior dos pacientes no lado da intubação não deve ser movimentado em 6 horas e o paciente deve descansar na cama por 24 horas. Após a extubação, observar a superfície da ferida (LI et al.,2020).

 

9.2 Critérios de alta e plano de acompanhamento param pacientes com COVID

9.2.1 Critérios de alta

1. Temperatura corporal permanece normal por, pelo menos, 3 dias (temperatura menor do que 37,5 ºC);
2. Sintomas respiratórios se encontram significativamente melhorados;
3. O teste de ácido nucleico é testado negativo para o patógeno do trato respiratório duas vezes consecutivas (com intervalo de mais de 24 horas entre cada amostra); o teste de ácido nucleico das amostras de fezes pode ser realizado no mesmo momento, se possível;
4. O exame de imagem do pulmão mostram melhora clara e óbvia nas lesões;
5. Não há comorbidades ou complicações que necessitam de hospitalização;
6. SpO2> 93% sem inalação assistida de oxigénio;
7. Alta aprovada por uma equipe médica multidisciplinar; medicações após a alta geralmente; drogas antivirais não são necessárias após a alta;

O tratamento para os sintomas pode ser aplicado se o paciente possui tosse seca, perda de apetite, revestimento espesso da língua, febre, fraqueza, dor na garganta, dificuldade em respirar. As drogas antivirais podem ser utilizadas após a alta para pacientes com múltiplas lesões pulmonares nos primeiros três dias após o teste de ácido nucleico ser negativo.

9.2.1.1 Isolamento doméstico

Os pacientes devem permanecer em isolamento por duas semanas após a alta. As recomendações de isolamento doméstico são:

1. Zona de estar independente com frequente ventilação e desinfecção;
2. Evitar contacto em casa com crianças, idosos e pessoas com imunidade debilitada;
3. Os pacientes e seus familiares devem usar máscaras e lavar as mãos frequentemente;
4. A temperatura corporal deve ser medida duas vezes ao dia (pela manhã e ao entardecer) e prestar muita atenção para quaisquer mudanças na condição do paciente.

9.2.1.2 Acompanhamento

Um médico especializado deve ser providenciado para cada acompanhamento dos pacientes que receberam alta. A primeira ligação de acompanhamento deve ser realizada nas primeiras 48 horas após a alta. O acompanhamento do paciente em ambulatório deve ser realizado com uma semana, duas semanas e um mês após a alta.

Os exames incluem testes de função hepática e renal, hemograma, teste de ácido nucleico para COVID-19 do escarro e da amostra de fezes e teste de função pulmonar ou tomografia computorizada (TC) de pulmão devem ser revisados de acordo com a condição do paciente. Ligações celulares para acompanhamento devem ser realizadas em três e seis meses após a alta.

 

10. Manejo de pacientes com teste positivo novamente após a alta

Padrões rigorosos de alta devem ser implementados em todos os hospitais. Não se deve passar a alta do paciente cujo escarro e amostra de fezes testarem positivos novamente. Entretanto, há alguns casos relatados que pacientes são testados positivos novamente após terem recebido alta baseada em diretrizes nacionais (resultados negativos de, pelo menos, duas amostras de garganta colhidas por zaragatoas em um intervalo de 24 horas; temperatura corporal permanecendo normal por três dias; sintomas significativamente melhorados; diminuição óbvia da inflamação em imagens pulmonares). Isso ocorre principalmente devido a erros nas colheitas das amostras e resultado falso negativo dos testes.

Para esses pacientes, as estratégias recomendadas para o acompanhamento são:

1. Isolamento de acordo com os padrões para pacientes com o COVID-19;
2. Continuar a providenciar tratamento antiviral que provou ser efectivo durante hospitalização anterior;
3. Alta somente quando observada melhora nos exames de imagem do pulmão e quando o escarro e amostra de fezes são testados negativos por três vezes consecutivas (com um intervalo de 24 horas);

Isolamento doméstico e visitas de acompanhamento após a alta de acordo com os requerimentos mencionados acima.

 

11. Gestão de lixo hospitalar nas áreas/unidades de referência de covid-19

Todo o lixo hospitalar produzido nas unidades de internamento de COVID-19, nos isolamentos transitórios e nas salas de rastreio, deve ser considerado potencialmente infeccioso (MINSA,2020)

1. O lixo deve ser separado sempre onde é produzido e por quem executa o procedimento;
2. O lixo deve ser recolhido em baldes de lixo com tampa e pedal, bem identificados e revestidos com sacos plásticos;
3. O lixo deve ser transportado em recipiente com tampa, base e paredes sólidas e que sejam capazes de conter fluídos, fácil de lavar e desinfectar;
4. Antes do destino final, o lixo deve ser armazenado no estacionamento temporário bem identificado e com acesso restrito;
5. Tratar todo lixo infeccioso.

1. Manejo de cadáveres com COVID-19

A transmissão de doenças infecciosas também pode ocorrer por meio do manejo de corpos, sobretudo em equipamentos de saúde. Isso é agravado por uma situação de ausência ou uso inadequado dos equipamentos de protecção individual (EPI). Nesse contexto, o manejo do cadáver deve obedecer os seguintes procedimentos:

1. Remover os tubos, drenos e cateteres do corpo com cuidado, devido a possibilidade de contacto com os fluidos corporais;
2. Desinfecção do cadáver com uma solução hipoclorito com cálcio a 2%;
3. Tapar todos os orifícios naturais (boca, narinas, ouvidos) do cadáver com bolsa de algodão embebidas numa solução hipoclorito com cálcio a 2%;
4. Colocar o cadáver no saco impermeável próprio;
5. Colocar o corpo em um segundo saco (externo) e desinfectar com álcool a 70%, solução clorada 0,5% a 1% ou outro saneante;
6. Identificar o saco externo de transporte com informação relativa ao risco biológico de COVID-19, agente biológico de nível 3;
7. Identificar o corpo com nome, número do processo, data de nascimento, nome da mãe, número do BI;
8. Recomenda-se usar a maca de transporte do corpo apenas para esse fim;
9. Enviar o cadáver para à morgue;
10. O funeral deve ser realizado entre 6 a 24 horas, proibindo os rituais e práticas fúnebres (Brasil, 2020).

 

1- https://www.novagazeta.co.ao/artigo/angola-regista-mais-dois-casos-e-eleva-para-10-o-numero-de-infetados

2 e 5- Manual Sobre Prevenção e Tratamento COVID, 2020.

3 e 4- Adaptado da OMS, 2005.

 

 

2. REFÊRENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

Alvaro-Lefevre, R. Aplicação do processo de enfermagem: promoção do cuidado colaborativo. São Paulo: Artmed. 5ª ed, 2005.

Andrade IAJ, Barros LV, Resende LP. Aimportância dos equipamentos de protecção individual (EPI) e equipamentos de protecção colectiva (EPC) para a saúde do trabalhador. Revista electrônica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrição 2011Jan-Jul2(2) 1-15, Goiás, 2011.

Bai,Y.Yao,L.Wei,T.Tian,F.Jin, D.Y. Chen,L. Wang, M. Presumed asymptomatic carrier transmission of COVID-19. JAMA. Europepmc.org. Europe PMC is an archive of life sciences journal literature. 2020.N Engl J Med 2020; 382: 1177-1179. DOI: 10.1056 / NEJMc2001737.7.

BBC. NEWS.Coronavirus: por que a covid-19 afeta tanto os profssionais de saude? Profissionais de saúde estão desproporcionalmente em risco na pandemia de coronavírus. 1 abril 2020. Disponivel em :https://www.bbc.com/portuguese/internacional-52119508.

BRASIL. Anvisa. Nota Técnica GVIMS/GGTESA/Anvisa nº04/2020- Orientação para Serviços de Saúde. Medidas de prevenção e controlo que devem ser adoptadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus(sars-cov-2). 8actualizado em 21/03/2020.

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ANGOLA. Ministério da Saúde. Fluxograma de Actuação em caso suspeito de novo coronavírus (nCOV),2020.

ANGOLA. Ministério da Saúde. Orientação para Profissionais de Saúde Expostos, 2020

 

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.¹

 

Mário Fresta¹ e Helder Francisco²             
 
1- Médico, Director do Centro de Estudos Avançados em Educação e Formação Médica (CEDUMED) da Universidade Agostinho Neto, Tel.: +244.923636805, Email:Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

2- Bioeticista, Investigador do CEDUMED

 

1.   INTRODUÇÃO

A infecção pelo “novo coronavírus” (SARS-CoV-2) e a consequente doença (COVID-19) vieram colocar enormes desafios e, por vezes, levar ao limite a capacidade de resposta sanitária, mas também político-económica, sociocultural e psicológica. De um ponto de vista médico ou de saúde, colocam-se questões organizacionais, epidemiológicas, clínicas, fármaco-terapêuticas, mas também éticas e bioéticas, estas últimas talvez menos visíveis ou frequentes, mas nem por isso menos importantes.

Muitas dessas questões não são propriamente novas, mas foram “destapadas”, agravadas, contextualizadas ou matizadas: “ficar em casa” em bairros degradados ou mesmo na rua (para os “sem tecto”); “lavar as mãos frequentemente” onde falta água, resistência ou violação do confinamento e da quarentena (e outras medidas de saúde pública), falta de meios de diagnóstico, escassez de meios de tratamento para todos os necessitados (particularmente os mais graves), confidencialidade dos dados (nomeadamente quanto aos infectados e sobre os contactos), experimentação humana legítima versus abusiva, potencial conflito entre os direitos dos indivíduos e os da comunidade, potencial conflito entre a ética e o direito ou a lei, diversos dilemas (“priorização” da economia ou da saúde, competição de recursos entre a COVID-19 e outras doenças, por exemplo), e tantos outros.

Esse debate é tão rico, por vezes conflituante e mesmo emocional, que convém demarcar a bioética de qualquer outra abordagem, ainda que relacionada ou justificada.

Considera-se Ética (Wikipedia (b)), desde a antiguidade, como a parte da filosofia que se dedica ao conjunto de valores morais de um grupo ou indivíduo. A palavra "ética" vem do grego ethos e significa caráter, disposição, costume, hábito, tomando-se frequentemente como sinónimo de "moral", do latim mos, mores(que serviu de tradução para o termo grego mais antigo, significando também costume, hábito). Para além de procurar conhecer e compreender os comportamentos humanos, a ética almeja questionar e reconhecer as melhores condutas e, nesse sentido, emitir os respectivos juízos de valor. Portanto, a ética pode ser definida como a ciência que estuda a conduta humana e a moral é a qualidade desta conduta, quando se julga do ponto de vista do Bem e do Mal.

Os médicos regem-se pelo seu “Código Deontológico e de Ética Médica” (Ordem dos Médicos de Angola, 2000) que conjuga as questões éticas propriamente ditas (principalmente na perspectiva da relação médico-doente) com as consequentes normas a observar no exercício da profissão, havendo códigos correlatos para outras profissões de saúde. 

O termo Bioética (do grego: bios, vida + ethos, relativo à ética) (Wikipedia (a)) surgiu mais recentemente, em 1927 (com Fritz Jahr, um professor, filósofo e pastor protestante), como estudo transdisciplinar entre as Ciências Biológicas, as Ciências da Saúde e a Filosofia (Ética) – com implicações para o Biodireito (que epistemologicamente é um ramo do Direito) – investigando as condições necessárias para uma administração responsável da vida humana, animal e ambiental. A bioética trata de muitas questões polémicas (e dilemas) de saúde, sociais e mesmo ambientais, como a fertilização in vitro, o aborto, a clonagem, a eutanásia, os transgênicos e as pesquisas com células tronco, bem como a responsabilidade moral dos cientistas nas suas pesquisas e aplicações na área da saúde.

Podemos dizer que a partir da tradicional ética médica (relação médico-doente) – assente no serviço assistencial prestado, que continua válida – somos guiados hoje por uma ética mais ampla que engloba (para além da assistência) o recurso aos doentes para formação (dos profissionais de saúde) e para investigação científica, que se estendeu a qualquer intervenção em seres humanos (não necessariamente doentes), a todos os procedimentos com seres vivos ou material biológico (bioética) e, mais recentemente, ao meio (ética do ambiente).

Neste contexto, propõe-se aqui elencar e enquadrar algumas situações, questões ou dilemas que a COVID-19 pode colocar à medicina e à saúde, mormente em Angola, e analisar a sua eticidade, fundamentalmente à luz dos princípios de bioética consagrados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2006). Portanto, extravasam o âmbito deste texto (embora sejam interdependentes) as questões deontológicas (normas profissionais), de biodireito, de legalidade, problemas de natureza policial ou de natureza judicial, assim como discussões sobre políticas, administração e gestão (a qualquer nível) da COVID-19. Caberá ao leitor (saudável, infectado pelo vírus, doente, médico, enfermeiro, outro profissional de saúde, munícipe, pessoa, cidadão) decidir, exercendo o livre arbítrio que caracteriza o homem (e a mulher) desde o genesis, que conduta (ethos) ter em cada caso, a cada passo, a todo o momento. Uma decisão necessariamente enquadrada e informada pelas recomendações internacionais, a legislação nacional e os regulamentos da instituição ou circunscrição em que trabalha, em permanente actualização. Que decida bem e que decida pelo bem! Possa este modesto texto ajudar esse nobre e permanente desafio que é de todos.

 

2.   REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Metodologia da Revisão

A COVID-19 tem provocado (justificadamente) muita investigação da qual relativamente pouca é dedicada aos aspectos bioéticos (nos principais repositórios de revistas indexadas), pelo que esta dimensão pode estar a ser subvalorizada na problematização da pandemia. Por exemplo, em princípio de Maio de 2020 a BVS tinha 8.480 publicações com a palavra COVID, das quais apenas 3 (0,04%) tinham simultaneamente a palavra Bioethics (ou Bioética),[1]! Na mesma altura, o Pubmed tinha 7954 publicações com a palavra COVID, das quais 23 (0,29%) também com a palavra Bioethics[2], havendo uma publicação comum aos dois repositórios (Matheny, 2020), pelo que conjuntamente totalizam as 25 fontes, das quais foram descartadas duas por o resumo demonstrar serem pouco relevantes para este trabalho (Benvenuto, 2020; Bikdeli, 2020), ficando 23 artigos que servem de base a esta revisão, à qual acrescentaram-se algumas publicações relevantes localizadas através do Google Académico, assim como a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005) que é a ferramenta metodológica estruturante adoptada nesta análise.

[1] - Pesquisa a 2 de Maio de 2020, pelas 08h30 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) pelo Descritor COVID-19 devolveu 7.215 fontes. Como esse descritor, recentemente introduzido, é relativamente pouco específico (já que inclui a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Enterite Transmissível dos Perus), foi filtrado por data (ano 2020, que certamente reflecte melhor a produção científica da actual pandemia), ficando 2.345 fontes. Adicionando (AND) a este último resultado a pesquisa pelo Descritor Bioética, não devolve nenhum resultado (zero)! Já a pesquisa pela palavra COVID (potencialmente mais sensível porque inclui os artigos em catalogação) devolve 8.480 fontes (das quais 7.698 em 2020). A pesquisa pelo descritor Bioética (13.336 fontes) e a palavra COVID (8.480) devolve igualmente zero resultados. A pesquisa integrada por palavras “Bioethics COVID” devolve apenas 3 resultados! Note-se que “bioética” não faz parte dos numerosos qualificadores daquele descritor.

[2] - Pesquisa por palavras “COVID Bioethics” no Pubmed a 2 de Maio de 2020 pelas 09h30. O Pubmed tem 19 descritores (MeSH) recentes relacionados com diferentes aspectos do novo coronavírus e da doença, dos quais “COVID-19 [Supplementary Concept]” (introduzido a 13 de Fevereiro de 2020 - um dos primeiros - é o mais abrangente e significativo para este trabalho) devolve sozinho 1906 publicações e, conjugado com o Descritor Bioethics, devolve 0 (zero)!  

 

Apresentação da Bibliografia

Em síntese, quais são, de que tratam e o que oferecem essas publicações?

Um primeiro grupo são fontes que enquadram a bioética, antes ou à margem da COVID-19, mas não deixam de ser a ela aplicáveis (UNESCO, 2006; Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000; Oliveira, 2014; Wikipedia (a); Wikipedia (b)), algumas focalizadas na Saúde Pública (Dominguez & Manrique, 2011; Willison et al., 2014), outras no ambiente (Fischer et al., 2020, Lourenço, 2012) e uma especificamente em África (Azetsop, 2011); outras tratam dos Comités de Ética Clínica/Hospitalar/Assistencial (Tealdi & Mainetti, 1990; Kawamura, 2012; Sorokin, Actis & Outomuro, 2016; Petrini & Ricciardi, 2017) e dos Comités de Ética em Pesquisa (Savulescu et al., 1996; Silberman & Kahn, 2011, WHO, 2011; Schwalbach et al., 2017), ambos indispensáveis à segurança bioética; existem também publicações locais (Fresta, Lima & Ferreira, 2003; Lima, 2014; Alfredo, Catumbela & Sá, 2019), para além do código da Ordem dos Médicos de Angola (2000). Algumas questões éticas colocam-se ao próprio processo e produto da pesquisa, qualquer que ele seja, sendo objecto da Research Ethics (Penders et al., Resnik, 2011).

Já no grupo das obras que têm por objecto a COVID-19 (mais direccionadas ao foco desta revisão) algumas fazem abordagens relativamente abrangentes (Häyry, 2020; Berger et al., 2020; Borghetti et al., 2020; Byrd, Bello & Meyer, 2020;; Khoo & Lantos, 2000; Momtazmanesh et al, 2020; Nutfield, 2020; OPS, 2016; OPS, 2020), outras focalizam-se nas especificidades da otorrinolaringologia e da cirurgia da cabeça e pescoço (Shuman & Pentz, 2020; Hogikyan & Shuman, 2020; Shuman & Campbell, 2020; Balakrishnan et al. 2020; Civantos et al., 2020), nos dilemas gerados pela escassez de recursos para acorrer a todos os necessitados (Kim & Grady, 2020; Goold, 2020; Archard & Caplan, 2020; Dunham, Rieder & Humbyrd, 2000; Nicoli & Gasparetto, 2020; SEMICYUC), nos direitos dos profissionais e estudantes de saúde (Bakewell, Pauls & Megneault, 2020; Gallagher & Schleyer, 2020), nos problemas oncológicos (Coles et al., 2020; Shuman & Pents, 2020) ou nas questões relativas à comunicação social (Limaye et al., 2020).

 

Sinopse das Fontes

Publicações Pré-COVID-19

Foram publicadas há duas décadas as “reflexões acerca de alguns dilemas em bioética para o próximo milénio” (Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000), onde se inclui o impacto da globalização; a maior dificuldade de acesso à internet e falta de meios informáticos nos “países em desenvolvimento”; a confidencialidade dos dados; a aplicação crescente da biologia molecular, a farmacoterapia de base genética e a manipulação de informação genética; a imagiologia cada vez menos invasiva e mais precisa; a eutanásia, a morte assistida, a morte tecnificada e o prolongamento artificial da vida; a autonomia e autodeterminação do doente; a necessidade de controlo de custos e a gestão economicista da saúde visando o “máximo benefício hospitalar”; a prevalência da pobreza, da marginalização social e do isolamento que são ancestrais, e determinantes, no que tange aos reptos da saúde e da doença. Os autores concluem que a bioética teria no “próximo século” (o Século XXI em curso) um papel determinante e fundamental na vigilância do cientista médico (e de áreas afins). Esses são alguns dos desafios que a COVID-19 coloca agora e aos quais, melhor ou pior preparados, tem de se responder em tempo real.

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, adoptada por aclamação a 19 de Outubro de 2005 pela 33ª sessão da Conferência Geral da UNESCO (UNESCO, 2006) – que estrutura metodologicamente este trabalho – veio sistematizar e consensualizar um quadro de referência mundial sobre a bioética, em quinze princípios éticos (Art.º 3º a 17º) com disposições sobre a dignidade humana e direitos humanos; efeitos benéficos e efeitos nocivos; autonomia e responsabilidade individual; consentimento; pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento; respeito pela vulnerabilidade humana e integridade pessoal; vida privada e confidencialidade; igualdade, justiça e equidade; não discriminação e não estigmatização; respeito pela diversidade cultural e do pluralismo; solidariedade e cooperação; responsabilidade social e saúde; partilha de benefícios; protecção das gerações futuras; protecção do meio ambiente, da bioesfera e da biodiversidade. Outros artigos dessa Declaração tratam dos seus objectivos, da aplicação dos princípios (incluindo o papel dos Comités de Ética), da promoção da Declaração (a nível da própria UNESCO e dos Estados) e de importantes disposições gerais, como a interdependência e complementaridade dos princípios.

Oliveira (2014) estudou a aplicação dos protocolos e directrizes clínicas do ponto de vista moral, concluindo que – embora os mesmos reduzam as incertezas na prática médica e sejam muito úteis na gestão – podem gerar conflitos morais, éticos e de interesses na relação médico-doente e no processo decisório.

 

Literatura COVID-19 Generalista

No que concerne à literatura bioética dedicada especificamente à COVID-19, começando pelas publicações de maior âmbito, Momtazmanesh e colaboradores (2020) enaltecem o rápido compartilhamento da sequência genómica do COVID-19, que permitiu inúmeros pesquisadores em todo o mundo estudarem esse vírus; assim como o esforço de editoras, revistas e autores para publicação rápida e gratuita de numerosas pesquisas e relatórios. Como resultado foi possível lançar vários ensaios terapêuticos, nomeadamente o Solidariedade da OMS, e vários projectos de vacina estão em curso (aos quais todos devem ter acesso, assim que disponíveis). Por outro lado, a gestão da COVID-19 não foi perfeita: houve atrasos na implementação das recomendações internacionais, os testes não foram realizados com rapidez suficiente para deter a epidemia desde o início, faltaram equipamentos de protecção individual. É fundamental rever as abordagens para se estar mais preparado para as pandemias como um corpo unido, promovendo a cooperação e o compromisso global.

O trabalho de Häyry (2020) ilustra bem que o caminho da ética como ramo da filosofia (neste caso aplicada à COVID-19) é de grande complexidade, sinuoso e polémico, com um desfecho que pode não ser consensual, rápido, nem “pragmático”, ao contrário do que habitualmente se espera da política, da gestão e da assistência médica. Häyry compara as medidas de saúde pública restritivas da Finlândia, para desacelerar a expansão da pandemia e permitir a resposta dos serviços de saúde, com as interferências mínimas da Suécia (seu vizinho), para promover a imunidade de grupo, evocando e confrontando teorias e abordagens como o utilitarismo dos actos (as escolhas individuais devem almejar maximizar o bem mensurável), o utilitarismo das regras (estabelecer princípios sobre os quais agir nos casos particulares), o legalismo moral (basta obedecer à lei para ser moral) em confronto com a teoria do direito natural (a moralidade precede e sobrepõe-se à lei, pelo que as leis “más” não devem ser seguidas), a ética Kantiana (devemos agir sem nunca usarmos a humanidade como um mero meio, mas sempre também como um fim em si mesmo), a ética natural (proíbe-nos de violar ou desconsiderar nossos bens humanos básicos, que são, na formulação tradicional, sobrevivência, saúde, abrigo, ter e criar filhos e buscar conhecimento, especialmente a respeito de Deus), a ética da virtude (buscar o equilíbrio, o meio termo entre os extremos ou “in medium virtus”) e a ética do cuidado (tem de se identificar e reconhecer o que deve merecer mais cuidados, no caso vertente da COVID-19 seriam grupos vulneráveis como os idosos e as pessoas com co-morbidades). Daí concluir-se pela conveniência dessas reflexões serem feitas de forma competente e serena, antecipadamente aos cenários de actuação, eventualmente de forma a produzir “protocolos clínicos éticos” (Herreros et al, 2014) que possam nortear decisões rápidas e eticamente defensáveis no terreno.

Berger e colegas (2020) destacam que medidas de controle da COVID-19 (muitas das quais “agressivas” como testagem, triagem, rastreamento de contatos, distanciamento social, restrições de deslocações e ordens para ficar em casa) devem ser equitativas e inclusivas, até porque o descaso pelas necessidades dos grupos vulneráveis (como pobres, indigentes, desempregados, minorias étnicas, indígenas, imigrantes, deficientes, prisioneiros, “lares” de idosos, abrigos, campos de refugiados e mesmo certos profissionais de saúde de primeira linha e equipes de emergência) prejudicará seriamente os resultados dessas medidas. É essencial, para esse feito, uma boa comunicação com toda a população e seus diferentes públicos-alvo, diálogo com os líderes locais, apoio adicional do governo às organizações comunitárias que apoiam os desfavorecidos, testagem gratuita, garantir os direitos dos trabalhadores em quarentena/isolamento, apoiar as pequenas empresas e actividades económicas, apoiar as empresas de assistência médica que responderam à COVID-19. É responsabilidade social e imperativo ético acudir a todas essas pessoas e situações mais carentes.

Em 2016, a Organização Panamericana da Saúde (OPS, 2016) produziu orientações éticas sobre o surto de Zika onde destacava: o dever (dos governos, ministérios da saúde, e prestadores de saúde) de oferecer às populações e às pessoas todas as informações de maneira honesta e transparente; o direito a ser protegido, apoiado e tratado quando necessário, sem discriminação nem exclusão; o direito de cada pessoa decidir sobre os seus cuidados de saúde, escolhendo entre todas as opções relevantes; o dever de fazer investigação e compartilhar os dados e os resultados das investigações para possibilitar respostas imediatas; o imperativo de promover pesquisa e vigilância; a obrigatoriedade da solidariedade, nomeadamente na colaboração entre países (em termos de saúde pública, assistência e pesquisa).

Recentemente, a OPS (2020) adaptou esse documento à actual pandemia de COVID-19), produzindo orientações para a saúde pública e para a pesquisa. Em relação à saúde pública, a OPS destaca os deveres éticos de equidade, responsabilidade, solidariedade e transparência; enfatiza que estes dois últimos princípios exigem que os dados relevantes sejam rapidamente compartilhados para que outros países possam agir reduzindo os danos; alerta que todos os dados devem ser geridos com responsabilidade, confidencialidade e transparência; esclarece que os dados recolhidos para assistência às pessoas ou à comunidade, que depois e secundariamente são usados para pesquisa não obedecem aos regulamentos da investigação científica; recomenda que as autoridades sanitárias recolham as informações rigorosamente, sempre para benefício da população e de uma maneira respeitosa (mesmo que possa não ser necessário consentimento informado); que implementem intervenções que já são conhecidas por funcionarem; que prevejam e preparem cenários de sobrecarga e incapacidade dos sistemas de saúde e que justifiquem publicamente em linguagem leiga os respectivos critérios para definição de prioridades, para aumentar a confiança do público; que respeitem as diferenças e a diversidade cultural; que previnam ou minimizem qualquer estigma ou discriminação.

Em relação à pesquisa, a OPS (2020) considera que, numa perspectiva ética, os esforços de pesquisa devem ser considerados uma prioridade, que tem-se a obrigação ética de realizar pesquisas durante o surto, a fim de melhorar a prevenção e os cuidados, sendo fortemente incentivado consultar a comunidade antes do início da pesquisa e que é eticamente inaceitável bloquear ou atrasar a publicação dos resultados da pesquisa. Considera ainda que a pesquisa com seres humanos realizada durante emergências deve estar sujeita a salvaguardas éticas mais altas, e não menores embora, seja igualmente ético acelerar (sem desvirtuar eticamente) a pesquisa. É crucial o bom funcionamento dos Comités de Ética e existem diretrizes que estipulam as circunstâncias em que pode ser dispensado consentimento informado, designadamente quando não é viável obter consentimento, os estudos têm importante valor social e representam apenas um mínimo riscos para os participantes. Quando os indivíduos forneceram amplo consentimento, os dados podem ser posteriormente usados sem reserva para fins adicionais aos originais.

O Nuffield Council on Bioethics (2020), um organismo independente de aconselhamento em biociências e saúde, apresenta algumas considerações éticas sobre a COVID-19 relacionadas à saúde pública, à solidariedade e à pesquisa em emergências globais de saúde, designadamente que: as intervenções devem ser necessárias, eficazes, baseadas em evidências e proporcionadas; publicamente explicadas, justas, respeitosas e que mantenham a confiança; a coação e intrusão na vida das pessoas devem ser o mínimo possível; as pessoas devem ser tratadas como iguais morais, dignas de respeito; e a solidariedade é crucial (internacional, nacional, empresarial, individual).

Borghetti e colaboradores (2020), com o artigo esclarecedoramente intitulado, “O diagnóstico COVID-19 não exclui outras doenças concomitantes” alerta-nos para a responsabilidade ética de realizarmos sempre um diagnóstico clinico-laboratorial atento e completo, incluindo num caso suspeito de COVID-19 (que pode cursar simultaneamente a outras patologias, para além de o quadro clínico de outras doenças, referidas no trabalho, se poder confundir com a COVID-19).

Byrd, Bello e Meyer (2020), com o sugestivo título “O Pandemônio da Pandemia: Pausando a Pesquisa Clínica Durante o Surto de COVID-19” alertam para o potencial efeito da corrente pandemia em afectar, modificar os protocolos (o que implica reapreciação ética) suspender ou anular outras pesquisas em curso, já que as deslocações e contactos devem ser evitados, pode haver competição de recursos (tempo, pessoal, outros), algumas terapêuticas podem ter efeitos desconhecidos sobre a COVID-19, ou outras condições mórbidas. Esse efeito negativo sobre outras pesquisas pode prejudicar o combate às respectivas doenças, algumas também prioridades de saúde pública. Portanto há uma análise de custos, riscos e benefícios da investigação que deve ponderar a COVID-19 conjuntamente com outras doenças.

Khoo e Lantos (2020) consideram que as principais lições aprendidas da pandemia COVID-19 são, para lidar com a escassez de recursos, uma maior transparência na alocação orçamentária que envolva todas as partes interessadas, guiada pelos princípios éticos de utilidade e equidade; para lidar com as emoções, os conflitos psicológicos e o sofrimento, promover a boa comunicação, igualdade e não-estigmatização; para lidar com a quarentena e o isolamento (que podem causar solidão, confusão, raiva, frustração, tédio e sentimento de desinformação) fomentar a comunicação, empatia e satisfação das necessidades espirituais, inclusivamente na morte; em relação ao colapso económico (que também é um risco para a saúde), é necessário haver mais investimentos em saúde pública em todo o mundo, especialmente nos países menos desenvolvidos e garantir acesso universal à cura, quando for encontrada, com base nos princípios da humanidade e justiça (entre outros); do ponto de vista da ética da investigação, tem-se a obrigação de aprender o máximo possível rapidamente, de desenvolver políticas, medicamentos e vacinas eficazes em saúde, acelerando o processo de revisão ética e promovendo a cooperação internacional, com base no princípio da solidariedade, até porque “nenhum país está seguro, até todos estarem seguros”.

 

Literatura COVID-19: Dilemas da Escassez de Recursos

Várias publicações tratam da questão do tratamento do doente grave ou crítico, nomeadamente em Unidades de Terapia Intensiva e com recurso a ventilação mecânica, perante a escassez de meios.

Kim e Grady (2020) questionam como é que os princípios éticos tradicionais se aplicam às circunstâncias “muito novas” da COVID-19, incluindo a distribuição de maneira justa de recursos escassos (como leitos e ventiladores de unidades de terapia intensiva, que determinam quem vive e quem morre) e a dificuldade psicossocial e económica do “distanciamento”, o que se torna especialmente dramático nos doentes com distúrbios neurodegenerativos e neuropsiquiátricos (frequentemente também idosos e institucionalizados) que são muito dependentes. O contexto é de bastantes carências e surgem muitas guidelines, todas endossando a prioridade da sobrevivência a curto prazo e, a maioria, o prognóstico a longo prazo, visando “a maior quantidade de bem”. Outros defendem, mas isto não é consensual e depende do contexto, priorizar os mais jovens e os trabalhadores de saúde. É muito importante que os critérios sejam sentidos como legítimos pela população e que a sua implementação a cada caso seja justa. No caso de doentes com compromisso neurológico, é ético manter o respeito e a dignidade, bem-estar e qualidade de vida, considerar os seus desejos e vontades, sem estigmatizar nem excluir.

Covid-19: Critérios éticos para priorização de doentes em cuidados intensivos.²

No entanto, Goold (2020) recomenda não nos precipitarmos no desenvolvimento de novos critérios, antes recorrermos à extensa experiência acumulada nesta matéria, informando claramente que não há capacidade disponível, podendo alternativamente tentar-se uma transferência ou fazer o melhor possível noutra unidade (sem os mesmos recursos), estando fora de hipótese afastar alguém em tratamento para acolher o novo candidato (mesmo que este tenha mais probabilidade de benefício). Este critério “first come, first served”, por muito insatisfatório que seja evita a tendência, denunciada pelo autor com toda a frontalidade, citamos “sabemos por décadas de experiência que o acesso à assistência é desproporcionalmente pior para minorias e pessoas de baixa renda”. Em situações de dramática escassez de ventiladores (ou outros recursos), esses devem ser reservados para os indiscutivelmente dependentes (podendo os doentes menos graves ser à chegada encaminhados para outros serviços, mediante critério da equipa médica) e podem ponderar-se altas “precoces” assim que os internados na UTI possam ventilar espontaneamente (ainda que, numa situação tranquila, ficassem mais tempo internados). Como defende Goold, acima de tudo, aprendamos com esta pandemia sobre a necessidade de excesso de capacidade na área da saúde, a necessidade de maior investimento em saúde pública, pessoal, pesquisa e infraestrutura, a necessidade de diminuir iniquidades de saúde pré-existentes.

Uma extensa equipa liderada por Matheny (2020) fez o levantamento das políticas de triagem dos candidatos a ventilação em 67 Hospitais Norte-Americanos, dos quais mais de 1/3 não tinham uma política e outros não podiam compartilhá-la, três seguiam políticas produzidas pelas secretarias estaduais de saúde e, entre as 26 políticas institucionais fornecidas, os critérios de triagem mais frequentes foram benefício (25), necessidade (14), idade (13), conservação de recursos (10) e lotaria (9), sendo que 21 pontuavam esses critérios num indicador que (em 20 casos) usava uma versão do Sore de Avaliação Sequencial de Falhas em Órgãos. As 23 políticas que definiam a composição da equipe de triagem exigiam ou recomendavam médico (todas elas), enfermeira, eticista, capelão e terapeuta da respiração e metade das políticas estabeleciam que essas pessoas não estivessem envolvidas no atendimento directo ao paciente.

Nicoli e Gasparetto (2020) retratam a situação na Itália, um dos países Europeus mais precoce e severamente atingido pela COVID-19, quanto aos conflitos gerados pela escassez de recursos terapêuticos, a necessidade de comunicar ao paciente o verdadeiro prognóstico e a dimensão social e de saúde pública de muitas decisões. Os autores defendem que os médicos não devem ficar sozinhos para decidirem rapidamente apenas caso-a-caso, sem negar a sua autoridade e responsabilidade, mas antes com base em documentos previamente disponibilizados com recomendações ou orientações (elaboradas em diálogo entre os médicos, os bioeticistas e a comunidade) e com a ajuda de Comités de Ética Médica.

Dunham, Rieder e Humbyrd (2020). destacam que a escassez de recursos (incluindo os equipamentos de protecção individuais para os profissionais de saúde) e outras dimensões da COVID-19 obrigam os clínicos a uma abordagem ética durante a pandemia que transcende a relação clínica médico-doente para o nível sistémico da saúde pública, aumentando e agravando os dilemas a resolver, aconselhando particularmente a produção de Guidelines de Consenso e da actuação independente de comités integrando as várias partes interessadas.

Archard e Caplan (2020) questionam especificamente se é errado priorizar pacientes mais jovens com COVID-19 e os dois autores, curiosamente, assumem e fundamentam posições opostas. Archard considera que é errado porque desconsidera muitas outras variáveis relevantes e constitui injustificada animosidade ou preconceito contra os mais idosos e o limite de idade será sempre muito arbitrário; enquanto Caplan, considerando que a questão ética chave é se a idade por si só é sempre um factor moralmente relevante para decidir quem tem acesso a cuidados racionados (como transplantes, cuidados intensivos, mulheres e crianças na evacuação de barco em naufrágio, ou outras situações de risco), defende que cada pessoa tem direito a “uma vida” (uma pessoa muito idosa já beneficiou, pessoas de meia idade tiveram metade, enquanto os bebés e crianças pequenas merecem essa oportunidade) e, por outro lado, deve-se maximizar o número de vidas salvas (aceite pela maioria das políticas de racionamento) porque os idosos sobrevivem menos mesmo beneficiando das melhores oportunidades terapêuticas.

A Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) estabeleceu “recomendações éticas para a tomada de decisões na situação excepcional de crise pandémica COVID-19 em unidades de cuidados intensivos” na qual são definidos os princípios éticos envolvidos (justiça, dever de cuidar, dever de gerir recursos, transparência, consistência, proporcionalidade e responsabilidade) e o sistema de critérios para a triagem dos doentes em quatro graus de prioridade (para além dos sem critério para terapia intensiva), para além de extensas recomendações que minimizam a incerteza, a dualidade de critérios e a improvisação perante este tipo de situações.

 

Literatura COVID-19: ORL e Cirurgia da Cabeça-Pescoço

Cinco trabalhos de otorrinolaringologistas e cirurgiões da cabeça e pescoço apontam as especificidades e maiores desafios destas áreas médico-cirúrgicas: Shuman & Pentz (2020) enfatizam que a ORL coloca questões éticas colossais em relação a outras áreas cirurgicas, em termos de administração e segurança da saúde pública, justiça distributiva e não abandono, Hogikyan e Shuman (2020) reconhecem que a pandemia de COVID-19 obrigou os otorrinolaringologistas e os seus doentes a confrontarem-se com questões raramente (ou nunca) antes enfrentadas, nomeadamente colocar os interesses colectivos, a nível do sistema, à frente dos interesses individuais dos doentes, mas reconhecem que ainda assim a relação médico-doente permanece primordial, enquanto Shuman e Campbell (2020) reforçam que a pandemia de COVID-19 afectou a assistência ao câncer de cabeça e pescoço de maneiras imprevistas e sem precedentes, mais ainda que noutras áreas, devido às medidas de protecção exigidas e às limitações aos procedimentos potencialmente geradores de aerossóis e outras intervenções específicas do “tubo aerodigestivo”. Também Balakrishnan e colegas (2020) destacam que os otorrinolaringologistas devem fazer parceria com anestesiologistas e equipes de assistência médica de primeira linha para fornecer serviços especializados em situações de alto risco e reduzir a transmissão, protegendo tanto os doentes como o staff. Civantos e colaboradores (2020) compartilham que, perante a suspensão das cirurgias electivas, foi necessário criar um Comité de Triagem ORL, apoiado pelos eticistas hospitalares, para equilibrar com justeza a saúde dos doentes com as preocupações de saúde pública e decidir a alocação dos escassos recursos, priorizando soluções não-cirúrgicas e adiando várias cirurgias oncológicas, testando os doentes para o SARS-CoV-2 duas vezes antes da cirurgia e mantendo máscaras e equipamento de protecção sempre que possível (para evitar risco de exposição), o que obrigou a desvios dos padrões com desagrado tanto para os médicos como os doentes.

 

Literatura COVID-19: Problemas Oncológicos

Coles e colaboradores (2020) defendem que no cancro da mama a frequência das sessões de radioterapia deve ser reduzida ao mínimo possível (sobretudo nas situações com menor evidência de sucesso ou maior risco de COVID-19) para protecção dos doentes e dos profissionais contra a infecção, considerando sempre e discutindo com o paciente a relação risco-benefício.

Shuman e Pentz (2020) discutem três aspectos sobre ética da pesquisa que são críticos, durante esta pandemia, na pesquisa oncológica: não abandono dos doentes em investigação (já que esta cria nos pacientes expectativas terapêuticas), embora a COVID-19 diminua a disponibilidade de staff e outros recursos; por outro lado, é necessário prevenir sempre a infecção dos doentes, nos quais a COVID-19 tem comprovadamente maior letalidade, assim como do staff (rastrear pacientes e isolar qualquer um com queixas, adiar visitas pessoais não essenciais – por exemplo, cancelando aquelas que só servem para colheita de dados ou pesquisa – e organizar interações de telemedicina o máximo possível); por último, reforçar o apoio psicológico e emocional aos doentes (particularmente vulneráveis nestas patologias) assim como ao staff (agora mais sujeito ao burnout), sempre que possível à distância.

 

Literatura COVID-19: Profissionais de Saúde e Estudantes

Bakewell, Pauls e Migneault (2020) denunciam a frequente sobrecarga dos médicos, por vezes sem as medidas de protecção adequadas, o que levanta questões sobre o equilíbrio entre o dever médico de cuidar dos pacientes, a obrigações de proteger os seus familiares e o próprio direito à saúde, à luz dos princípios tradicionais da ética médica, mas também dos princípios centrais da saúde pública. Os autores invocam as obrigações dos profissionais de saúde no contexto de uma pandemia que, segundo a Organização Mundial da Saúde, são do foro moral, profissional e jurídico. Para além das obrigações para com os doentes e a comunidade (os que não conseguirem prestar cuidados diretos por motivos de saúde – por exemplo com mais de sessenta anos e/ou co-morbidades – devem envolver-se em actividades indiretas de suporte à emergência), o médico tem também o direito de proteger sua própria saúde e minimizar os riscos pessoais, bem como de proteger os seus familiares e entes queridos, e ainda a especial obrigação de preservar a sua capacidade de cuidar dos doentes pacientes actuais e futuros. Reciprocamente, a sociedade deve garantir a saúde e o bem-estar dos provedores enquanto eles assumem esse risco adicional, facultando-lhes os recursos e equipamentos adequados e priorizando o seu acesso a cuidados se adoecerem. De um ponto de vista jurídico, os deveres e direitos dos médicos dependem da legislação de cada território, podendo caber ao médico não só cuidar dos “seus” doentes, mas de qualquer outro doente ou mesmo pessoa em perigo. Se for o caso (mãe solteira, cuidador único, imunodeprimido, idoso, doente), o médico deve justificar e solicitar dispensa do serviço clínico directo, devendo colaborar de outras maneiras não-clínicas, sempre que possível.

Na mesma linha de inquietações, Gallagher e Schleyer (2020) colocam o dilema de, durante a pandemia, ser alta a probabilidade do pessoal de saúde em formação (estudantes, estagiários, internos e fellows) ser exposto à COVID-19 e também ser necessário poupar equipamentos de proteção individual (EPI) mas, por outro lado, existirem benefícios educacionais (e mesmo laborais) da sua participação na assistência, concluindo que os riscos se sobrepõem aos benefícios e, consequentemente, os formandos devem ser dispensados. Nesse quadro, os autores fizeram um inquérito aos formandos sobre as suas percepções, apurando que muitos se sentem vulneráveis e ansiosos perante a possibilidade de serem infectados mas, por outro lado, o sentido de responsabilidade e o desejo de desenvolverem competências os impelem a participarem.

 

Literatura COVID-19: Comunicação Social

Limaye e colaboradores (2020) reconhecem que, por causa de medidas estritas de distanciamento físico, as pessoas tornaram-se muito dependentes das redes sociais digitais globais para facilitar a interacção e compartilhar informações sobre o vírus. No entanto, desde o início instalou-se nos meios de comunicação tradicionais e nas redes sociais uma verdadeira “infodemia” (isto é, quantidades excessivas de informações erradas, desinformação e rumores que dificultam a identificação das fontes confiáveis de informação, minando a credibilidade nos governos e como arma política) que comprometeu a confiança, o consenso e a subsequente acção do público nas medidas de saúde pública para controle e mitigação da COVID-19. Com a progressão da pandemia, é urgente as agências governamentais estabelecerem uma parceria com os gigantes das redes sociais para melhorar a qualidade das informações, incluindo a remoção do lixo informativo recorrendo a ferramentas inovadoras como “crowd intelligence based misinformation detection” ou aumentar o ranking de links com recomendações de autoridades reconhecidas na saúde (baixando o dos anúncios e comerciais), sem diminuir a liberdade de expressão e de crítica, restaurando a confiança, credibilidade e utilidade das redes sociais na pandemia COVID-19.

 

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.¹

 

3.   PERGUNTAS & RESPOSTAS

Matriz de Análise

O desafio empírico, de análise e de reflexão que se propôs este trabalho foi (i) formular as principais questões, problemas ou desafios bioéticos reais ou potenciais no quadro da COVID-19 e (ii) identificar os princípios bioéticos que estruturam uma apreciação nesse domínio para, finalmente, (iii) construir uma matriz que possa fazer corresponder a cada questão formulada os principais princípios bioéticos mais directamente envolvidos na sua abordagem.

As questões bioéticas foram formuladas com base na revisão bibliográfica realizada, na documentação relativa a Angola (especialmente sobre a COVID-19) e nos debates transmitidos pela comunicação social e divulgados nas redes sociais, com especial atenção (mas não apenas) os referentes ao País. Para focalizar a análise na perspectiva bioética, procurou-se formular as questões fraseando “É ético…?” ou expressões equivalentes, construindo assim um pacote de 22 questões que se inter-relacionam de diferentes maneiras.

Para identificar os princípios bioéticos, selecionou-se os quinze princípios bioéticos plasmados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005), nomeadamente nos seus artigos 3º a 17º, pela posição reitora e consensual a nível mundial dessa declaração, baseada na declaração universal dos direitos do homem do “pós-guerra” (entre outros).

A correspondência entre questões e princípio é da responsabilidade dos autores e acredita-se que possa ser enriquecida, não só devido à estreita interdependência entre os princípios, mas também com base numa discussão mais extensa da literatura bioética, incluindo as publicações dedicadas à COVID-19 desde Janeiro de 2020, e numa reflexão colegial cada vez mais aprofundada, dado que a ética é uma produção cultural da humanidade.

 

Tabela 1. Correspondência entre desafios e princípios bioéticos 

Matriz Questões Bioéticas COVID-19 vs. Princípios Bioéticos

Questões/ Princípios (Artigo)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

Tratamento e Recursos Escassos

X

X

X

2

Tratamento e Sobrevivência Esperada

X

3

Tratamento e Profissionais de Saúde

X

X

4

Tratamento e Discriminação Sanitária

X

5

Tratamento e Discriminação Social

X

X

X

6

Tratamento e Vontade do Doente

X

X

7

Protecção dos Profissionais de Saúde

X

X

8

Triagem, Admissão, Encaminhamento

X

X

9

Restrição da Circulação

X

X

10

Recusa ao Teste (Antigénios)

X

X

11

Recusa ao Teste (Anticorpos)

X

12

Obrigatoriedade Vacinal

X

X

X

X

X

13

Recusa de Informações sobre Contactos

X

X

X

14

Gestão (protecção) dos dados

X

15

Distanciamento e uso de Máscara

X

X

16

Pacientes Irresponsáveis

X

X

X

17

Violação da Norma Administrativa

X

X

18

Decisão da Eticidade da Investigação

Ver Artigos 18º e 19º da DUBDH

19

Critérios da Eticidade da Investigação

X

X

X

X

X

20

Eticidade da Publicação Científica

Comité de Ética, Bioética e Ética da Pesquisa

21

Eticidade da ocultação do teste ao próprio

X

X

X

22

Eticidade da decisão pessoal para testagem

X

X

X

 Nota: O texto completo de cada questão é apresentado a seguir nesta secção, juntamente com a respectiva proposta de resposta, enquanto os princípios bioéticos podem ser consultados em UNESCO (2006), ver https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000146180_por.

 

Questões e Princípios

1. Como distribuir de maneira ética recursos escassos, como leitos e ventiladores de Unidades de Terapia Intensiva (dado que a resposta determinará quem vive e quem morre)?

De realçar que o problema de recursos escassos no sistema de saúde, e na gestão em geral, é uma situação habitual em quase todos os países, com realce os mais “periféricos” (em via de desenvolvimento). Logo, levantam-se muitos dilemas éticos na tomada de decisão.

O Artigo 10º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) defende a igualdade e a equidade mas, em situações de escassez, os recursos não podem estar à partida salvaguardadas para todos.

A argumentação pode ser baseada no Artigo 14º da DUBDH, que aponta a responsabilidade do Estado em promover a saúde de qualidade na sua população, em todos os sectores da sociedade, o que exige uma planificação antecipada de qualidade, sobretudo quando já se sabe que os recursos são escassos, para que não haja desperdícios.

Mas quando, na prática, assim não acontece, podemos evocar o princípio da maximização dos efeitos benéficos (Artigo 4º), isto é, priorizar o início de assistência aos pacientes nos quais é comparativamente esperado maior benefício (sem nunca suspender ou retirar um serviço que já tenha sido iniciado).  

2. É ético ponderar a sobrevivência a curto e a longo prazo do doente na gestão terapêutica de um bem insuficiente?

Consideramos que efectivamente é ético ponderar a sobrevivência, porque diante de uma situação critica, há que ter em conta qual é o tratamento adequado para este paciente e quem pode recolher o maior beneficio (Artigo 4º).

3. É ético priorizar-se a assistência aos profissionais de saúde, com o fundamento ético de que são cruciais para combater a pandemia?

O Artigo 10º da DUBDH estipula que todos os seres humanos são iguais em termos de dignidade e de direitos, devendo ser tratados de forma justa e equitativa. Como os profissionais de saúde estão desigualmente sujeitos a maior risco de infecção – por estarem na “linha da frente” ao serviço de todos, podendo a qualquer momento infectar-se, podemos argumentar que merecem ser tratados de forma equitativa (neste caso, desigual, mas proporcionalmente a esse maior risco). Por outro lado, o Artigo 4º defende que sejam maximizados os efeitos benéficos directos e indirectos para os doentes, e a priorização dos profissionais de saúde vem beneficiar indirectamente a totalidade da população afectada. Portanto, considera-se ética essa priorização.

4. É ético discriminar ou excluir os doentes com pior prognóstico (idosos, co-morbilidades, etc.)?

Perante aos direitos fundamentais que resguardam a todos, não é ético discriminar ou excluir qualquer doente, mesmo com o pior prognóstico que seja. Todo o ser humano deve ser tratado com respeito, independentemente da sua vulnerabilidade. O Artigo 11º (Não-discriminação e Não-estigmatização) diz que “nenhum individuo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razão, o que constitui violação à dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais”. O que é verdade que os idosos são a franja da sociedade que muito sofre discriminação nas unidades de saúde.

5. É ético assistir os doentes e utentes dos serviços de saúde com base na sua situação social, económica, escolaridade, religião, sexo, idade ou qualquer outra justificação?

A saúde é uma responsabilidade social perante todos (Artigo 14º) e é necessário acudir a cada um respeitando sempre sua crença religiosa, bem como a sua orientação sexual e outros aspectos da sua diversidade (Artigo 12º). Não é ético que os utentes sejam atendidos nas unidades de saúde discriminando-os com base na sua situação social ou outra (Artigo 11º da DUBDH)

6. É ético respeitar-se a vontade do doente quanto ao tratamento ou suspensão do mesmo?

Todo e qualquer paciente tem o direito de escolher que tipo de tratamento deverá receber, do qual se torna corresponsável, dentro das alternativas disponíveis para a sua situação (Artigo 5º). Por outro lado, o doente deve ter plena informação e deve consentir expressamente qualquer intervenção médica de carácter preventivo, diagnóstico ou terapêutico (Artigo 6º). Esses dois aspectos (Artigos 5ª e 6º) promovem também uma maior adesão terapêutica e podem, em várias situações, maximizar o efeito terapêutico.  

7. É ético os profissionais de saúde e todos os trabalhadores envolvidos no processo de assistência aos doentes trabalharem sem acesso adequado às medidas, equipamentos e formação de biossegurança?

Não é ético os profissionais de saúde e outros trabalhadores envolvidos não terem todos os equipamentos de biossegurança. Primeiro é que eles são humanos e merecem ser tratados da melhor maneira possível, e isso significa que todos os meios de apoio devem estar disponíveis a eles. Como diz o artigo 14º da DUBDH que é responsabilidade dos governos apoiarem os serviços de saúde, logo, o acesso a equipamentos de segurança de qualidade é de extrema importância. Esta posição é reforçada pelo Artigo 8º, estabelecendo que deve ser tomada em consideração a vulnerabilidade humana e que os indivíduos e grupos particularmente vulneráveis (como são os profissionais de saúde) devem ser protegidos e a sua integridade preservada).  

8. Como ser ético na triagem, admissão hospitalar e encaminhamento do doente com COVID-19?

O processo de triagem em uma unidade hospitalar requer formação específica, competência e calma, para que não se cometam erros na analise dos resultados com base na informação colhida. Para ser ético no acto da triagem na admissão hospitalar de um paciente acometido pela COVID-19, primeiramente devemos ter o olhar altruísta e empático para com o nosso paciente, atendendo a todos os aspectos da dignidade humana e dos direitos humanos (Artigo 3º) assim como ao tipo e grau de vulnerabilidade apresentada por cada um (Artigo 8º).

9. É ético uma pessoa recusar ou resistir à restrição da circulação (confinamento, quarentena, isolamento)?

O direito à livre circulação enquadra-se nos direitos humanos e liberdades fundamentais (Artigo 3º da DUBDH) que inclusivamente, a Constituição da República de Angola protege. Ainda assim, o Artigo 14º da DUBDH atribui aos Governos uma elevada responsabilidade social, nomeadamente quanto à saúde, que a pandemia COVID-19 põe em risco e é minimizada pela restrição à circulação que o Governo impõe no quadro do Estado de Emergência. Portanto, consideramos ética a restrição temporária à circulação dos cidadãos imposta neste contexto pelo Governo (para proteger o bem vida), assim como não ética a sua violação injustificada por cidadãos que, dessa forma, põe em risco a sua própria saúde (sobrecarregando os serviços hospitalares), dos seus próximos e de toda a população.

10. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos antigénios virais?

Não é ético recusar a colheita de produto biológico para detecção dos antigénios virais que avalia o estado infeccioso em pessoas suspeitas de ter a COVID-19, já que esse comportamento potencialmente promove a disseminação da doença, que tem elevada contagiosidade e letalidade relativamente elevada (0,6% a 7,2% consoante as estatísticas, contra 0,1% da gripe sazonal), contrariando o princípio da solidariedade sublinhado no artigo 13º da DUBDH. A recusa ao teste, além disso, pode aumentar os efeitos nocivos no próprio (que, ao não ser identificado, deixa de ser tratado) e nos contactos saudáveis que poderão contaminar-se a partir dessa fonte, contrariando o Artigo 3º da DUBDH.

11. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos anticorpos?

Esta questão é semelhante, embora com duas pequenas nuances, em relação à anterior. Em primeiro lugar, como o teste dos anticorpos não avalia a contagiosidade (mas essencialmente se, no passado, a pessoa foi exposta ao vírus e desenvolveu alguma imunidade) a recusa compromete a avaliação da prevalência da infecção na população e consequentemente da letalidade (contrariando a prazo os esforços de planificação e gestão da epidemia e das medidas de controlo como a vacinação), mas não coloca em risco directamente os contactos (salvo se considerarmos que este teste pode ser feito para complementar o teste de antigénios, que pode ter sido duvidoso, falso-negativo ou, por hipótese não estar disponível, ou ainda se considerarmos que a positividade anti-IgM sugere infecção recente, potencialmente ainda activa). Por outro lado, o teste aos anticorpos depende de uma colheita de sangue no sujeito sendo, portanto, um procedimento mais invasivo e de maior risco potencial (embora reduzido) do que para o teste aos antigénios virais. Portanto, consideramos que é ético permitir o teste aos anticorpos, igualmente com base na solidariedade (Artigo 10º da DUDBH), mas a recusa não tem o mesmo impacto nocivo do que a recusa ao teste dos antigénios (Artigo 3º da DUBDH).

12. É ético a administração obrigatória da vacina anti-COVID-19 (quando existir) a alguma pessoa, para grupos de risco ou toda a população?

Não é ética a vacinação compulsória, porque tem que ser respeitada a autonomia do paciente (Artigo 5º da DUBDH) e contrariaria também a necessidade do consentimento da pessoa para qualquer intervenção de carácter preventivo (Artigo 6º). Por outro lado, o Estado deve promover a saúde de todas as pessoas e, portanto, a vacinação (Artigo 14º da DUBDH), mas deve fazê-lo de forma informativa e educativa (mais do que coagindo), até porque a vacinação ao proteger a pessoa vacinada aumenta também a imunidade de grupo e, por visa disso, a possibilidade de uma pessoa eventualmente não vacinada ser infectada. Por outro lado, pode invocar-se também o princípio ético da solidariedade (13º) para uma pessoa consentir em ser vacinada (por sua própria vontade), até porque a pessoa pode invocar o direito de os seus interesses e bem-estar prevalecerem sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade (Artigo 3º, 2. da DUBDH).

Mas como o momento exige maior cuidado para com a população, os direitos fundamentais resguardados na constituição, serão suspensos para um bem comum, logo, não se poderá respeitar este direito que lhe cabe. Aqui levanta-se a responsabilidade do Estado para com a população, que é de cuidar e promover a saúde e assumir a sua responsabilidade social, descrito no artigo 14 da DUBDH, bem como o Artigo 13º da DUBDH que versa sobre a solidariedade e cooperação que deve haver.

13. É ético um infectado negar informações (ou prestar informações falsas ou incompletas) sobre os seus contactos (que serviriam para o seguimento e protecção destes e da comunidade)?

A informação de um infectado quanto aos seus contactos obedece ao princípio da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH) e também serve para minimizar os efeitos negativos sobre os próximos ou distantes (Artigo 4º da DUBDH), prevenindo a disseminação da COVID-19. Por outro lado, assiste a cada pessoa o direito à sua vida privada (Artigo 9º da DUBDH), portanto à reserva dessa informação, até porque a mesma pode, por hipótese, colocar em risco outros interesses ou valores a proteger. Em síntese, deve prevalecer a concessão dessa informação voluntariamente pela pessoa informada e esclarecida.

14. É ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso e os contactos de alguém?

Toda e qualquer pessoa tem direito à vida privada e à confidencialidade das informações que lhe dizem pessoalmente respeito (Artigo 9º da DUBDH), pelo que, para além do estrito uso pela autoridade sanitária para os legítimos fins (por exemplo, proteger os contactos) não é ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso ou os contactos de cada paciente (podendo configurar em crime). Esses dados devem ser protegidos, anonimizados e destruídos quando deixarem de ser necessários.

15. É ético contactar fisicamente, participar em aglomerações e não usar máscara (contra o que está recomendado)?

A proximidade física deve ser evitada o máximo possível, para prevenir a disseminação da doença e, pela mesma razão, o adequado uso da máscara, pelo que é ético o Estado instituir essas medidas no seu dever de protecção da saúde e responsabilidade social (Artigo 14º da DUBDH) e as pessoas devem observar essas medidas de saúde pública em conformidade com o princípio ético da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH). A informação e o trabalho pedagógico das autoridades, assim como o civismo das pessoas, devem ser suficientes para esse exercício (que têm a cobertura legal do Estado de Emergência).

16. Como tomar decisões éticas em matéria de COVID-19 sobre pessoas irresponsáveis (menores, doentes psiquiátricos, doentes em coma, etc.)?

Em relação às pessoas irresponsáveis, incompetentes substantiva ou juridicamente para manifestar a sua vontade e dar o seu consentimento, é especialmente importante o respeito pela sua vulnerabilidade e integridade pessoal (Artigo 8º DUBDH). O Artigo 7º da DUBDH reforça a necessidade de “protecção especial às pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento” e de salvaguardar o superior interesse da pessoa em causa e o direito interno, enquanto o Artigo 6º da DUBDH estabelece que “em nenhum caso deve o acordo colectivo ou o consentimento de um dirigente da comunidade ou de qualquer outra autoridade substituir-se ao consentimento esclarecido do indivíduo”. Por extensão, a autorização dos representantes legais (de menores, por exemplo) não deve excluir o dever de informação e a manifestação da vontade dos próprios, sempre que possível.

17. É ético um profissional de saúde praticar uma norma ou protocolo (de admissão, fluxo, seguimento, diagnóstico, tratamento, etc.) diferente ou contrário ao vigente no país ou na instituição onde trabalha?

A produção e vigência de normas e protocolos elaborados pelo Estado ou pelas instituições, no seu dever de responsabilidade e em prol da saúde, obedece ao Artigo 14º da DUBDH, pelo que a não observância da mesma pode configurar uma transgressão administrativa. Quanto a se essa transgressão configura também uma violação ética, depende da eticidade da norma e da eticidade do comportamento do profissional de saúde, ou seja (concretizando) só é ético cumprir normas que sejam, elas próprias éticas (teoria do direito natural), começando pelo Artigo 3º da DUBDH. Por isso é fundamental que as normas sejam produzidas respeitando as disposições dos Artigos 18º e 19º da DUBDH (que tratam já da aplicação dos princípios e não dos princípios éticos em si mesmos) em relação à “tomada de decisões e tratamento das questões de bioética” e aos Comités de Ética, respectivamente. Sempre que um profissional tiver alguma reserva em relação à norma administrativa, deve apresentar as suas dúvidas ou propostas à direcção do seu serviço ou instituição, podendo depois recorrer às autoridades bioéticas locais.

18. Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19?

Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19 (ou outra) são os Comités de Ética Institucional e nacional que autorizam os projectos de pesquisa atendendo os preceitos éticos internacionalmente exigidos e monitorizam o seu cumprimento, conforme dimana do Artigo 19º da DUBDH relativo à aplicação dos princípios éticos.

19. Que aspectos deve observar uma investigação científica em COVID-19 para ser considerada ética?

Primeiramente deve-se levar em consideração a dignidade da pessoa e os direitos humanos, que são os aspectos primordiais de qualquer actuação que envolvam seres humanos (Artigo 3º da DUBDH) e também a vulnerabilidade humana e a integridade pessoal que devem ser preservadas em qualquer avanço do conhecimento científico (Artigo 8º da DUBDH). Para além disso, o 15º Artigo da DUBDH detalha e especifica os aspectos éticos a salvaguardar na investigação científica, seja como compartilhar os benefícios e aplicações daí decorrentes com toda a sociedade e internacionalmente, em particular com os “países em desenvolvimento”; assistência especial e reconhecimento às pessoas e grupos que participaram na investigação; acesso a cuidados de saúde de qualidade; fornecimento dos novos produtos ou meios resultantes da investigação; apoio aos serviços de saúde e outros, extensíveis às gerações futuras (Artigo 16º da DUBDH) e ao ambiente (Artigo 17º da DUBDH).

20. Que aspectos éticos devem ser observados na publicação de uma investigação científica sobre a COVID-19?

Só pode ser publicada uma investigação que tenha merecido autorização inicial e acompanhamento do competente Comité de Ética e que tenha em todo o seu percurso respeitado a bioética. Para além disso, como outra publicação sobre qualquer matéria, deve respeitar a respectiva ética da pesquisa (Research Ethics).

21. É ético os serviços não fornecerem às pessoas os resultados dos seus exames, nomeadamente da testagem da COVID-19?

Os princípios da DUBDH relativos à autonomia e responsabilidade individual (Artigo 5º) e ao consentimento (Artigo 6º) pressupõem que a pessoa ou o doente tenham acesso a toda a informação que lhes diz respeito. Por outro lado, no caso de uma investigação (artigo 15º da DUBDH) as pessoas e grupos participantes têm direito a assistência especial e sustentável, o que só é possível se forem informadas e esclarecidas quanto aos resultados dos exames realizados, incluindo testagem ao novo coronavírus. Portanto não é ético (para além de ser uma falha administrativa) privar uma pessoa do resultado dos exames que lhe foram realizados.

22. É ético alguém decidir (escolha pessoal) que deve realizar teste à COVID-19?

É reconhecida às pessoas autonomia no que respeita à tomada de decisões, desde que assumam a respectiva responsabilidade (Artigo 5º da DUBDH) e a realização de qualquer intervenção diagnóstica (como testagem ao novo coronavírus) depende do consentimento da pessoa (Artigo 6º da DUBDH), donde se deduz que é ético (ou, pelo menos, não existe qualquer objecção de carácter ético) alguém tomar a iniciativa de ser testado à COVID-19 (com ou sem razoabilidade). No entanto, por critérios de boa gestão os serviços de saúde, nomeadamente públicos, podem reservar-se a decisão da sua realização e, quando autorizados (na ausência de um critério médico), isso não implica gratuitidade.

 

4.   CONCLUSÃO

1. A ética da responsabilidade chama os governos, as instituições e as pessoas, numa palavra a humanidade, para conter a propagação do vírus SARS-CoV-2, causador da COVID-19, e assistir as pessoas directamente afectadas (doentes, infectados, contactos, pessoas com risco de exposição, populações confinadas), do ponto de vista sanitário, psicológico e socioeconómico.
2. Nos países com maior prevalência de fome, pobreza e baixa escolaridade – como é o caso de muitos países Africanos entre os quais, em certa medida, ainda Angola – é especialmente importante prevenir a discriminação e exclusão de base social, económica e qualquer outra.
3. Por outro lado, a grande riqueza e diversidade cultural de Angola, faz com que os hábitos, usos e costumes (e mesmo o direito costumeiro) coloquem especificidades que o sistema e os profissionais de saúde devem conhecer e atender adequadamente.
4. O Estado de Excepção instaurado em grande parte dos países, incluindo Angola, para permitir o combate à COVID-19 diminuindo a rapidez e intensidade da epidemia vem, por outro lado, impor um fardo à micro e macroeconomia que é preciso também compensar ou minimizar.
5. A COVID-19 coloca várias questões bioéticas que, na sua essência, não são novas, mas exigem abordagens inovadoras e eficazes, respeitando sempre a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos.
6. O sistema de saúde e as unidades sanitárias devem elaborar “Protocolos de Ética Médica” que, de forma fundamentada, antecipada e competente, estabeleçam um quadro ético de decisão, para facilitar a rápida actuação preventiva, diagnóstica e terapêutica dos profissionais e dos serviços de saúde perante as questões, dilemas e problemas gerados pela COVID-19.

 

1- https://www.noticiasaominuto.com/mundo/1469012/populacao-jovem-e-reacao-do-governo-ajudaram-a-conter-pandemia-em-angola (2020 Maio 21)

2- https://www.noticiasdecoimbra.pt/covid-19-criterios-eticos-para-priorizacao-de-doentes-em-cuidados-intensivos/ (2020 Maio 21)

 

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Ilustração - Coronavírus na gravidez.¹

 

Paulo Campos¹, Pedro de Almeida², Manuela Mendes³, Antónia Gustavo⁴, Lígia Alves⁵ e Julieta de Castro⁶

¹MD, MSc. PhD Chefe de Departamento de Obst. e Gin. da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

² MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Chefe de Departamento de Investigação da Direcção Pedagógica e Científica da Maternidade Lucrécia Paím (MLP)

³ MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Geral da MLP

⁴ MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Pedagógica e Científica da MLP

⁵ MD, MSc, especialista em Gin/Obst. Directora Geral do Hospital Geral Especializado Augusto Ngangula

⁶ Especialista em Gin/Obst

 

Correspondência do Autor: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da UAN Luanda Email Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.. Telemóvel (+244) 923.412.961

 

1. INTRODUÇÃO

De acordo com Poon, et al. (2020) o coronavírus (CoV) é um vírus do ácido ribonucleico (RNA) de fita positiva da família dos 100 Coronaviridae e pertencentes à ordem Nidovirales, que geralmente causa problemas respiratórios e infecções gastrointestinais que podem variar de condições leves e autolimitadas a distúrbios mais graves, como pneumonia viral com comprometimento sistémico (Su et al., 2020). No final de 2019, uma nova mutação do CoV (rotulada como SARS-COV-2) foi identificada como a causa duma doença respiratória grave - chamada COVID-19 - que geralmente se apresenta com febre e tosse e as pessoas infectadas mostram achados radiológicos anormais, sugestivos de pneumonia (Huang et al., 2020). Depois que se passou a considerar como uma epidemia na China, a infecção por COVID-19 espalhou-se rapidamente para muitos outros países e o número de casos afectados continua a aumentar significativa e diariamente. A taxa geral de mortalidade varia de 3% a 4%, de acordo com o relatório da Organização Mundial da Saúde (Coronavirus disease 2019 (COVID-2019): situation report). No entanto, uma taxa mais alta de pacientes tem exigido admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) (Wang D, Hu B, Hu C et al. (2019). A COVID-19 foi declarada pela Organização Mundial de Saúde como pandemia internacional, no dia 11 de Março de 2020. Neste contexto, várias medidas têm sido adoptadas para conter a expansão da doença. É consenso em obstetícia que as adaptações fisiológicas maternas à gravidez predispõem as gestantes a um curso mais grave de pneumonia, com subsequente maior morbidade materna e fetal (Chen, Keller, Wang, Lin & Lin, 2012). A COVID-19 continua a ser um campo de pesquisa fértil em que ainda pouco se conhece, particularmente no que diz respeito aos seus efeitos sobre as mulheres grávidas e recém-nascidos. Isso limita o aconselhamento e conduta dessas pacientes (Poon et al., 2020). Não há ainda, praticamente, recomendações específicas para as mulheres grávidas, quanto à avaliação e conduta definitivas para a COVID- 19. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, 2020) recomenda que, sendo a pandemia da COVID-19 uma situação de rápida evolução, haja iniciativas locais e sistémicas, com a contribuição dos profissionais dos cuidados obstétricos de modo que se desenvolvam protocolos inovadores que possam ir de encontro às necessidades de saúde das pacientes. Nos Estados Unidos da América, deve-se ter em consideração as directrizes do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), dos departamentos de saúde locais e estatais, a circulação comunitária, disponibilidade de pessoal da saúde, a geografia, acesso à rápida disponibilidade de recursos locais e a coordenação do Programa de Controlo do COVID-19.

Em Angola, é importante recolher informações actualizadas sobre como optimizar os cuidados obstétricos no contexto da COVID-19, uma vez que ainda são escassas as recomendações a este respeito no nosso meio. As presentes considerações deverão ser actualizadas cada vez que se disponha de mais informações sobre a infecção.

 

2. EPIDEMIOLOGIA E A DESCRIÇÃO DA DOENÇA

De acordo com Di Mascio et al. (2020) e Huang et al. (2019) a COVID-19 é a última infecção por CoV identificada no final de 2019 em Wuhan, uma cidade na província de Hubei na China. Actualmente, a Europa tornou-se o epicentro da pandemia da COVID-19 (WHO COVID-2019: situation report), mas a infecção espalhou-se para mais de 150 países, levando os governos a adoptar medidas rigorosas de contenção para reduzir a disseminação viral bem como dos efeitos prejudiciais sobre os sistemas de saúde e sobre toda a economia dos países (Anderson, Heesterbeek, Klinkenberg, & Hollingsworth. 2020). É uma grave emergência de saúde pública e particularmente mortal em populações e comunidades vulneráveis ​​nas quais os profissionais de saúde não estão suficientemente preparados para lidar com a infecção (Dashraath et al., 2019). Apesar da mortalidade relativamente baixa, uma das principais preocupações relacionadas à infecção pelo SARS-CoV-2 é o desenvolvimento duma síndrome do desconforto respiratório agudo, que é a ponta do iceberg clínico da pneumonia viral (Wang et al., 2019). A falta de conhecimento definitivo sobre a infecção pelo SARS-CoV-2 tem levantado questões pertinentes entre os médicos, relativamente ao tratamento clínico adequado e aos resultados esperados das pacientes afectadas, havendo actualmente necessidade premente de dados convincentes que orientem as decisões clínicas. A infecção pelo SARS-CoV-2 é actualmente uma emergência de saúde pública. Angola tem tido casos da doença considerados importados, estando em curso a planificação para o rastreio do vírus na comunidade, nomeadamente em pessoas suspeitas e/ou seus contactos para melhor controlo da doença.

 

3. CARACTERÍSTICAS E TRANSMISSÃO DO COVID-19

A transmissão do SARS-CoV-2 entre seres humanos foi confirmada pela primeira vez durante a pandemia de coronavírus de 2019-20 (Chan et al., 2020). A principal forma de transmissão são gotículas produzidas no sistema respiratório e expulsas ao tossir ou espirrar até um raio de 1,8 m (Edwards 2020). Outra possível causa de infecção é o contacto indirecto através de superfícies contaminadas (WHO, 2020). A investigação preliminar sugere que o vírus possa permanecer activo em plástico e aço até três dias, embora não consiga sobreviver em cartão mais do que um dia ou em cobre mais do que quatro horas (Van Doremalen, 2020). Foi também observado ARN viral em fezes de pacientes infectados (Holshue et al., 2020).

O SARS-CoV-2 é o sétimo coronavírus conhecido capaz de infetar seres humanos, sendo os restantes o 229E, NL63, OC43, HKU1, MERS-CoV e o SARS-CoV original (Zhu et al., 2020). Foram identificados até agora sete vírus corona que poderiam infectar seres humanos. O SARS-CoV-1 e o coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV) são ambos agentes patogénicos mortais. Como o vírus pode sobreviver em superfícies não-vivas, é essencial limpar frequentemente as superfícies tocada (Centers for Disease Control and Prevention, 2020).

As mulheres grávidas são particularmente susceptíveis a agentes patogénicos respiratórios e pneumonia grave, porque estão em estado imunossupressão e de alterações fisiológicas adaptativas durante a gravidez (por exemplo, elevação do diafragma, aumento do consumo de oxigénio e edema da mucosa do trato respiratório) que as tornam intolerantes àhipoxia (Chen et al., 2020).

Os dados actuais sobre a COVID-19 não indicam que as mulheres grávidas tenham um risco aumentado. Contudo as mulheres grávidas têm um risco maior de mortalidade e morbidade severas para outras infecções respiratórias tais como a gripe e a SARS. Assim, as gestantes devem ser consideradas uma população de risco para a COVID-19. Numa revisão sistemática, Di Mascio et al. (2020) relataram que os resultados mostraram que mais de 90% das mulheres grávidas hospitalizadas, afectadas por infecções por CoV apresentaram sinais radiológicos sugestivos de pneumonia, detectados em radiografia do tórax ou tomografia computadorizada e os sintomas mais comuns foram febre, tosse e linfopenia. As gestações afectadas por infecções por CoV apresentam altas taxas de parto pré-termo antes das 37 e 34 semanas e aborto quando a infecção é adquirida no início da gravidez. A pré-eclâmpsia e o parto por cesariana também foram mais comuns do que na população em geral. A taxa de mortalidade perinatal foi cerca de 10%, ao passo que o resultado perinatal adverso mais comum foi o sofrimento fetal, com mais da metade dos recém-nascidos internados na UCI. Os autores ainda ressaltam que as evidências clínicas da transmissão vertical não foram encontradas em nenhum dos recém-nascidos incluídos.

Nesta revisão sistemática, as mulheres afectadas pela COVID-19 apresentaram taxas mais altas de aborto, parto prematuro, pré-eclâmpsia, enquanto os bebés apresentaram maiores taxas de mortalidade perinatal (7-11%) e de admissão na UCI. Os casos são escassos e não está ainda suficientemente esclarecido se o SARS-CoV-2 atravessa a barreira placentária para o feto. A literatura recente conclui, em relação aos casos estudados, que nenhum dos recém-nascidos teve teste positivo para o SARS-CoV-2 (Di Mascio et al., 2020).

A possibilidade de transmissão vertical é altamente improvável e ainda não foi possível demonstrar nenhum caso, durante o actual surto de COVID-19 na China, nem em epidemias anteriores por outros coronavírus semelhantes (SARS-CoV e MERS-CoV). Os estudos existentes não evidenciaram a presença do vírus em fluidos genitais, líquido amniótico ou no leite materno. Os casos relatados de infecção em recém-nascidos provavelmente vêm de transmissão horizontal. O período de incubação usual é de 4 a 6 dias, mas pode variar entre 2 e 14 dias, existindo no entanto relatos de casos com mais de 21 dias após a infecção (Rasmussen, Smulian, Lednicky, Wen, & Jamieson, 2020).

NOTA IMPORTANTE: Devido à alta contagiosidade do SARS-CoV-2, recomenda-se que o pessoal de saúde que cuida de mulheres grávidas, siga rigorosamente as medidas de prevenção e protecção individual recomendadas pelo Ministério da Saúde e pela OMS, específicos do meio hospitalar (bata, luvas, chapéu, óculos, máscara, uniformes, etc.), dependendo do tipo de exposição, e que o material usado seja permanentemente limpo (cardiotocógrafos, aparelhos de ecografia e outros materiais), seguindo os regulamentos estabelecidos.

 

4. DESCRIÇÃO DA DOENÇA

A maioria das pacientes tem doença leve, mas aproximadamente 20% evoluem para formas sérias. Os sintomas mais frequentes incluem febre (90%), tosse (76%), e dor muscular (44%). Os sintomas menos frequentes são: expectoração (28%), cefaleias (8%) e diarreia (3%). A presença de pneumonia com infiltrados bilaterais ou a presença da condensação radiológica é muito comum em pacientes sintomáticos. As alterações dos testes iniciais incluem linfopenia e leucopenia, aumento de LDH e PCR. As complicações incluem pneumonia grave, síndrome de desconforto respiratório agudo, distúrbios cardíacos e superinfecção respiratória. As mulheres grávidas não parecem ser mais susceptíveis à infecção, ou apresentar complicações sérias, mas os dados existentes são limitados. Em todo o caso, as complicações numa mulher grávida devem ser identificadas e tratadas precocemente (Di Mascio et al., 2020).

 

5. COMPLICAÇÕES FETAIS

Os dados actuais não sugerem um risco aumentado de aborto ou perda precoce da gravidez em gestante infectada por SARS-CoV-2. Os resultados disponíveis em gestantes infectadas com SARS-CoV e MERS-CoV não demonstraram uma relação causal clara com essas complicações. Na ausência de evidências de transmissão intra-uterina, é altamente improvável que a infecção por COVID-19 possa causar defeitos ao feto. Foram descritos casos de parto prematuro em mulheres com infecção por SARS-CoV-2 e também foi observado nas infecções maternas por SARS-CoV e MERS-CoV. Embora em muitos casos a prematuridade possa ser induzida para preservar a saúde materna, muitos estudos, em mulheres grávidas com outros tipos de pneumonia viral, mostraram que existe um risco aumentado de trabalho de parto pré-termo, restrição de crescimento intrauterino (CIUR) e perda do bem-estar fetal intraparto (Liu et al., 2020).

 

6. CONDUTAS PERANTE GRÁVIDAS COM INFECÇÃO

6.1. As pacientes deverão ser levadas com uma máscara cirúrgica, sem acompanhantes, para a área de isolamento estabelecido e os profissionais devem atendê-las, seguindo o protocolo de protecção estabelecido pelo programa do controlo da infecção do Ministério da Saúde (MINSA), que compreende o seguinte:

• avaliação clínica conjunta do especialista em ginecologia e obstetrícia e do anestesiologista, (minimizando as entradas na SALA).
• história clínica e exame físico: incluindo constantes (gasometria, saturação de O2) e auscultação respiratória, realizada com a paciente de costas para o profissional para minimizar o risco de contágio.
• radiografia do tórax: se houver indicação clínica, ela actuará como noutros adultos, não descurando as medidas usuais de protecção fetal (uso de avental abdominal).
• monitoramento fetal: ecografia para confirmar a viabilidade/bem-estar fetal.

 

6.2 Critérios de internamento:

Os critérios de gravidade e, portanto, de admissão são considerados pelas entidades que controlam a infecção, mas convém mencionar os seguintes dados relevantes:

• radiografia de tórax com infiltrado pulmonar ou outras imagens sugestivas de pneumonia.
• dificuldade respiratória grave: taquipnéia ou aumento da frequência respiratória com incapacidade de completar frases relativamente curtas (falta de ar); uso da musculatura acessória (circulação intercostal, sub ou supraclavicular) e sensação de asfixia.
• saturação de oxigénio por oximetria de pulso < 95%, respirando o ar ambiente.
• esgotamento respiratório caracterizado por padrão respiratório anormal, como por exemplo, alternar respirações rápidas e lentas ou longas pausas entre as respirações.
• evidência de desidratação clínica grave ou choque.
• alteração do nível de consciência: confusão, agitação ou convulsões.
• qualquer paciente gravemente imunocomprometida (transplante, infecção pelo vírus da imuno deficiência humana, VIH, tratamento prolongado com corticosteroides, neutropenia, linfopenia) e
• outros factores considerados pelo profissional de saúde responsável, nomeadamente os casos de alguma doença rapidamente progressiva ou invulgarmente longa.

6.2.1 Casos com critérios de admissão e investigação para a COVID-19 e gravidez

Os critérios para considerar um caso sob investigação estão continuamente dependentes da evolução da epidemia. Contudo, devem ser considerados:

• Casos sob investigação que atendem aos seguintes critérios:

1.  gestante hospitalizada por causa obstétrica (parto, ameaça de parto pré-termo ou outra) com febre e/ou sinais ou sintomas de infecção respiratória (tosse, falta de ar, dor de cabeça, rinorreia, garganta inflamada, mialgia, mal-estar; pode ser acompanhada por diarreia).
2. se a paciente tiver febre isolada, antes de se considerar um caso sob investigação,  excluindo outras causas (por exemplo, corioamnionite, pielonefrite).
3. gestante com febre ≥ 38 ° C e/ou sinais ou sintomas de infecção respiratória que atender aos critérios de admissão hospitalar.

 

6.3 Procedimentos de diagnóstico nos casos que atendem aos critérios de pesquisa

Os procedimentos devem ser realizados por consenso com o especialista em Anestesiologia, Medicina Interna com vertente para Doenças Tropicais/Infecciosas e seguindo o protocolo de protecção e notificações estabelecido e específico do hospital para os casos sob investigação (Sahu, Mishra, & Lal, 2020), como os que se seguem:

• obtenção de amostras respiratórias: realiza-se com esfregaço do trato respiratório superior(nasofaríngea) e do trato respiratório inferior, selectivamente, nos casos em que determinar o médico especialista. Outra amostra nasofaríngea será obtida, seguindo o mesmo procedimento para descartar gripe e outras síndromes respiratórias virais (Breslin et al., 2020).
• radiografia de tórax: que se efectua se não tiver sido realizada anteriormente e em caso de indicação. O diagnóstico também se pode realizar por uma Tomografia Computadorizada (TC) do tórax. Para ambos exames deverão ser aplicadas as medidas usuais de protecção fetal com uso de avental abdominal (Kalafat et al., 2020).
• amostra de sangue para hematologia e bioquímica de acordo com protocolo específico pode ser colhida.

 

7. MANUSEIO CLÍNICO DA GESTANTE

• CASO CONFIRMADO DA COVID-19 COM CRITÉRIOS DE ADMISSÃO

O manuseio clínico nesta situação deve ser valorizado conjuntamente por uma equipa multidisciplinar, incluindo especialistas em medicina materno-fetal (gineco-obstetra, pediatra, neonatologista, anestesiologista e infeciologista) para uma melhor decisão (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

• GESTANTE ESTÁVEL CLÍNICAMENTE SEM CRITÉRIOS DE ADMISSÃO: SEGUIMIENTO AMBULATORIO

Depois da exclusão dos critérios de gravidade, a paciente poderá ter alta com recomendações e medidas de isolamento domiciliar, que compreendem os seguintes pontos:

• repouso domiciliar e controlo da temperatura.
• antipiréticos (Paracetamol 500 mg/8h).
• hidratação adequada (bebendo líquidos regularmente)
• isolamento domiciliar, com medidas de higiene das mãos e afastamento dos demais familiares.
• dar indicações claras sobre os motivos que levam a voltar à consulta de urgência (ex: aparecimento de dificuldade respiratória e/ou febre alta resistente a antipiréticos).
• as visitas rotineiras da gravidez, análises e ecografias deverão ser adiadas até ao fim do período de isolamento (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

 

• PACIENTES COM INDICAÇÃO DE ADMISSÃO POR CAUSA OBSTÉTRICA:

Em uma paciente que recorra a consulta por motivo obstétrico com sintomas definidores de caso (febre, tosse, etc.) deverá proceder-se a medidas de isolamento e procedimentos diagnósticos para a COVID-19 específicos, de acordo com as directrizes sobre “Caso com critério de investigação”.

O pessoal de assistência materno-fetal não deverá actuar até que a paciente esteja convenientemente isolada e os profissionais dos cuidados de saúde protegidos de modo adequado. Na avaliação obstétrica de urgência deve proceder-se à recolha de material biológico para obtenção de amostras respiratórias, cumprindo o protocolo de diagnóstico para a COVID-19 (Boelig et al., 2020).

A paciente deverá permanecer em regime de isolamento de contacto até que se possa descartar o caso, de preferência numa sala com pressão negativa ou, na ausência deste tipo de sala, deve ser proporcionado à paciente um local adequado à sua condição. Em caso de confirmação do diagnóstico, manter-se-á o regime de isolamento até à negativação do teste de diagnóstico (PCR respiratório) sempre que haja critérios de internamento por motivos obstétricos. Deverá ser realizada uma avaliação do estado materno que inclua o controlo da temperatura, frequência respiratória e saturação de oxigénio e as decisões do manuseamento da infecção serão tomadas por consenso com o concurso do especialista em infecciologia de isolamento (González Romero, Ocampo Pérez, González Bautista, & Santana, 2020).

Os procedimentos terapêuticos obstétricos (Ameaça de Parto Pré-termo, Pré-eclampsia, e outros) serão os habituais, mas de forma muito racionalizada tanto para o controlo materno, como fetal, tendo em conta que a atenção médica e de enfermagem seja realizada de modo racional, apenas com o pessoal indispensável (Liang & Acharya, 2020).

Não está previsto o acompanhamento de modo regular por familiares, que provavelmente possam estar em regime de quarentena ou isolamento domiciliar. No entanto, poder-se-á considerar este acompanhamento no puerpério para tomar conta do recém-nascido e, neste caso, dever-se-á instruir o familiar no uso de medidas de protecção adequadas para si e o concepto (Ferrazzi et al., 2020).

A evidência actual sugere que, no contexto de uma infecção pelo SARS-CoV-2, a administração de corticoides para a maturação pulmonar fetal não produz efeitos prejudiciais maternos (ACOG 2020). De qualquer maneira, quando for indicada a sua administração, especialmente em doentes com complicações, a decisão deverá ser tomada em consenso com o especialista em infecciologia e neonatologia (Chen et al., 2020).

Terminação da gravidez: numa gestante com infecção pela COVID-19 ou suspeita e clinicamente estável, não há indicação de acelerar o parto ou realizar cesariana. De preferência deve-se realizar o parto quando a paciente tiver amostras negativas para a infecção (Ferrazzi et al., 2020).

 

8. ATENÇÃO AO PARTO

Nas gestantes com a COVID-19 sem critérios de gravidade com início espontâneo de trabalho de parto ou com indicação de terminar a gravidez por causas obstétricas (Ruptura Prematura de Membranas, Gravidez Prolongada, Profilaxia para o Sofrimento Fetal, ou outras) a via de parto dependerá das condições obstétricas e do estado fetal.

Todo trabalho de parto realizar-se-á numa única sala, de preferência com pressão negativa ou, na falta disso, num bloco operatório, designado pelo protocolo vigente. A paciente deverá utilizar a máscara cirúrgica durante todo o processo e em qualquer dos dois cenários deverá minimizar-se ao máximo o pessoal implicado (Chen et al., 2020).

Para minimizar os riscos da transmissão materno-fetal, aconselha-se a pinçar o cordão umbilical de modo precoce e evitar o contacto pele com pele. Geralmente não se deve retirar o sangue do cordão para qualquer procedimento, como a doação, por exemplo.

• Conduta no parto vaginal: considerações pertinentes

 A monitorização contínua com cardiotacografia (CTG) é importante, tendo em conta o possível risco aumentado de perda do bem-estar fetal, segundo os dados publicados pela experiência da República Popular da China.

 É mandatório o controlo da temperatura, frequência respiratória e saturação do oxigénio de hora a hora.

 A analgesia/anestesia loco-regional não está contra-indicada em gestantes com suspeita ou com infecção confirmada pelo SARS-CoV-2. De preferência, dever-se-ia administrar de forma precoce para minimizar o risco de uma anestesia geral em caso de necessidade de cesariana (ACOG, 2020).

 Alguns autores como Xiong et al., (2020) consideram que se deve abreviar o período expulsivo com vácuo ou fórceps se houver critérios obstétricos.

• Indicações de cesariana

As indicações de cesariana devem ser as obstétricas habituais: indicação materna, sempre que a situação clínica piore de forma significativa durante o parto. Sharma et al., (2020) enfatizaram a realização de cesariana se as condições cervicais forem desfavoráveis.

 

9. ATENÇÃO À GESTANTE COM INFECÇÃO GRAVE OU EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL

Em caso de evolução desfavorável materna da COVID-19, durante a gestação, parto e puerpério, a paciente deverá ser transferida, sob consenso da equipa multidisciplinar, para o local adequado e melhor equipado de acordo com as directrizes do MINSA. A decisão deverá ser tomada em função da gravidade materna, dos riscos e da idade gestacional, mas a prioridade principal será o bem-estar materno e fetal.

Actualmente não existe um tratamento específico para a COVID-19, mas no caso de cuidados para as situações complicadas, estão a ser implementados tratamentos com inibidores da protéase (Lopinavir/ritonavir), associados com o anti-palúdico (Hidroxicloroquina). Nos casos mais graves está a ser utilizado o Interferon ß. Estes tratamentos não estão contraindicados durante a gravidez (Da Silveira Cespedes & Souza, 2020).

 

10. MANUSEIO PÓS-PARTO

A evidência actual indica que o risco de transmissão vertical intraparto, ou através do aleitamento materno é muito pouco provável e os casos de infecção neonatal descritos provêm de transmissão respiratória (transmissão horizontal). Apesar disso, a todos os recém-nascidos de mães com infecção confirmada, devem ser retiradas amostras biológicas para o diagnóstico. Para evitar o contacto horizontal, é necessário o isolamento de contactos e das secreções (gotículas do recém-nascido). No entanto, a criança poderá ser levada ao quarto de sua mãe, tendo esta uma máscara, ficando separada do filho, a uma distância de pelo menos 2 metros ou ficando separados por um biombo. Uma vez descartada a infecção do recém-nascido, se o estado de saúde o permitir e de modo consensual com a própria mãe, poder-se-á dar alta hospitalar sob responsabilidade de um familiar que não seja considerado como contacto com eventual exposição (Mimouni et al., 2020).

• Aleitamento materno

Seguindo as recomendações da maioria das sociedades científicas nacionais e internacionais (CDC, ACOG, OMS e MINSA), se o estado materno e neonatal o permitir, recomenda-se que se promova a lactação materna, mesmo durante o período de risco infeccioso com medidas estritas de isolamento (uso de máscaras cirúrgicas, lavagem correcta das mãos antes e depois das mamadas, limpeza da pele ao nível mamário e as superfícies que possam estar em contacto.

Uma alternativa sugerida por alguns especialistas seria a extracção do leite com uma bomba extractora de uso individual, com estritas medidas de higiene. O extractor deve limpar-se depois de cada extracção, com desinfectantes adequados. O leite materno seria administrado ao recém-nascido de preferência por um familiar não considerado contacto exposto ou por pessoal sanitário. No entanto, poder-se-á considerar que seja a própria mãe a fazê-lo, mas com estritas medidas de segurança com a utilização de máscara cirúrgica e correcta higiene das mãos (Karimi-Zarchi et al., 2020).

O grupo de peritos chineses recomenda a lactação artificial de recém-nascidos de mães infectadas, até que se exclua a possibilidade de transmissão vertical pela COVID-19. A produção de leite pode manter-se mediante a extracção, para evitar que haja congestão mamária e possibilitar que se possa mais tarde iniciar o aleitamento a peito, caso se exclua a infecção. Esse leite extraído deve ser inutilizado.

A decisão final sobre o tipo de aleitamento deverá ser do consenso entre a paciente e o neonatologista com base nos conhecimentos científicos de cada momento e o estado de saúde da mãe e do respectivo recém-nascido.

No caso de uma puérpera com infecção pela COVID-19, o aleitamento estabelecido não implica a interrupção da lactação, desde que sejam tomadas as medidas preventivas de transmissão respiratória (Ferrazzi et al., 2020).

• Transmissibilidade

A transmissibilidade se dá principalmente por gotículas devido ao contacto interpessoal íntimo (inferior a 2 m por tempo prolongado) ou a vómito. Estudos nos EUA com 445 lactantes infectadas permitiram estimar a taxa de contágio social em 0,45%. A transmissão oral-fecal é possível (devido à presença da enzima conversora da angiotensina 2, ECA2, no trato gastrointestinal e presença de RT-PCR positivo em amostras de fezes). Contudo, existem hipóteses abertas nesse sentido e estão em curso pesquisas para a sua documentação. Há relato de possível transmissão vertical intra-útero no terceiro trimestre, com neonato assintomático, mas apresentando elevação de citocinas e IgM positivo (Da Silveira Cespedes & Souza, 2020).

 

11. FLUXOGRAMA RECOMENDADO PARA AS GESTANTES

A avaliação ambulatória e o manuseio de mulheres grávidas com suspeita ou confirmação de infecção pelo SARS-Cov-2 é preocupação dos obstetras e ginecologistas, porque ao contrário da gripe e de outras doenças respiratórias, tendo em conta o número limitado de casos confirmados de COVID-19, as mulheres grávidas não parecem estar em maior risco de doença grave. No entanto, dada a falta de dados e experiência com outros coronavírus, como o SARS-CoV e o MERS-CoV, é necessária diligência na avaliação e tratamento de mulheres grávidas.

A ACOG 2020 em parceria com a Society for Maternal-Fetal Medicine apresentam um Fluxograma, que foi desenvolvido para ajudar os profissionais a avaliar e tratar prontamente as pessoas grávidas com exposição conhecida e/ou com sintomas sugestivos e consistentes da COVID-19 bem como para os casos de pessoas sob investigação.

No entanto, a ACOG adverte que a COVID-19 é uma situação em rápida evolução e a orientação que apresenta pode se tornar desactualizada à medida que surjam novas informações disponíveis sobre a doença em mulheres grávidas. O quadro a seguir ilustra o fluxograma traduzido e adaptado para a língua portuguesa.

 

Conflito de Interesses: Os autores declaram que não há qualquer conflito de interesses e, sendo todos da mesma especialidade, contribuíram igualmente para a elaboração do texto.

 

1- https://www.baptistjax.com/juice/Stories/pregnancy-childbirth/covid-19-and-pregnancy

 

 

6. RERERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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