José Belchior da Silva¹

 ¹ Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

 

Notação Histórica

O termo "vigilância" tem sido objeto de redefinições com significados internacionalmente reconhecidos em que pese a relevante importância da aplicabilidade das suas acções. Desde a Idade Média e até os séculos XVII e XVIII, o vocábulo "vigilância" era vinculado aos conceitos de isolamento e quarentena. No entanto, a vigilância enquanto "instrumento de saúde pública" surgiu no final do século XIX, com o desenvolvimento da microbiologia. A sua prática em todo o mundo pautava-se nas chamadas doenças pestilentas, como a varíola e a febre-amarela e à execução de medidas "policiais".

Uma designação do termo vigilância adotada na Inglaterra no século XIX, por Farr e citada por Waldman, foi a de "inteligência epidemiológica", compreendida como sendo a "... faculdade ou habilidade de aprender, apreender ou compreender", bem como, num sentido mais restricto de "...obter e dispor de informações particularmente secretas." O termo "inteligência" pelo seu significado de caráter predominantemente militar foi substituído por "vigilância" em 1955 e aplicado pela primeira vez em saúde pública.

Outra consideração de Costa expressa que: as três primeiras décadas do século XX podem ser referidas como um período de "hegemonia das políticas de saúde pública", cujo modelo de atenção em saúde era orientado principalmente para o controlo de epidemias e para a adopção generalizada de ações de imunização. Ancorado-se nesse referencial sem absorver eventuais possibilidades de distorções que pudessem existir, a vigilância configurava a sua actuação no país, pautada exclusivamente nas doenças transmissíveis como resultado da concepção da qual emergiu.

Verifica-se que na primeira metade da década de 60, consolidou-se internacionalmente, uma maior abrangência no seu conceito. Waldman destaca que o conceito de vigilância passou a ter um sentido mais amplo e foi desenvolvido, inicialmente, por Langmuir e por Raska. O primeiro trabalhava no Centers for Diseases Control (CDC) em Atlanta nos Estudos Unidos da América (EUA) e o segundo no Instituto de Microbiologia e de Epidemiologia de Praga na Tchecoslováquia. Assim, em 1963 Langmuir, citado por Waldman define vigilância como sendo: "A observação contínua da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a colheita sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbilidade e mortalidade, assim como de outros dados relevantes regulando a disseminação dessas informações a todos que necessitam conhecê-las."

A partir de 1964 Raska, conforme Waldman preocupou-se em diferenciar a "vigilância" da pesquisa epidemiológica agregando ao termo "vigilância" o qualificativo "epidemiológica", propondo inclusive a ampliação das suas acões para outras doenças além das doenças transmissíveis. No ano seguinte a designação foi consagrada internacionalmente com a criação da Unidade de Vigilância Epidemiológica da Divisão de Doenças Transmissíveis da Organização Mundial da Saúde (OMS). Desse modo, a vigilância epidemiológica (VE) passou a ser interpretada como o acompanhamento sistemático de doenças na comunidade, com o propósito de aprimorar as medidas de controle.

Em 1968 realizou-se a XXI Assembléia Mundial de Saúde, na qual ocorreram discussões técnicas sobre a vigilância epidemiológica. Na ocasião, foi aceite a incorporação como objecto do seu interesse de outras doenças além das doenças transmissíveis. A vigilância foi adquirindo assim um sentido amplo e mais estratégico. Contudo, a ampliação da abrangência do objecto da VE para outras doenças, além das doenças transmissíveis surgeria uma construção extremamente complexa na produção de conhecimentos, exigindo uma dinâmica institucional de produção contínua e sistemática de informações individuais e/ou coletivas, que pudessem configurar a "nova demanda", focalizada na reorganização da sua prática.

A percepção crescente da importância da prática da VE, levou a Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Panamericana da Saúde (OPAS) na década de 70 a incentivarem a criação de Sistemas de Vigilância Epidemiológica nos países em desenvolvimento, ampliando as acções para um conjunto maior de doenças transmissíveis. Esses sistemas visavam principalmente a redução da morbimortalidade entre crianças e jovens. Nesse enfoque a vigilância epidemiológica surge conjugada às diversas acções de controle de doenças.

Em 1973 Fossaert et al. publicaram em 1974, um artigo fazendo uma revisão conceitual da "vigilância epidemiológica", estabelecendo uma definição abrangente contemplando o propósito, as funções, as atividades e as modalidades operacionais.

Assim, definiram a "vigilância epidemiológica" como sendo: "... o conjunto de actividades que permitem reunir informações indispensáveis para conhecer em todo momento o comportamento ou história natural das doenças, detectar ou prever qualquer mudança que possa ocorrer por alterações dos factores condicionantes, com o fim de recomendar oportunamente sobre bases firmes as medidas indicadas à prevenção e controle da doença" Fossaert et al.. 

Entretanto, algumas observações são feitas em relação à ampliação do objecto e das actividades da vigilância epidemiológica, com a inclusão de outras doenças no seu campo de abrangência. Goldbaum destaca que: "O modelo criado para um conjunto de doenças passíveis de controlo ou prevenção colectivas passa "acriticamente" a ser aplicado para outras tantas situações, nas quais sua eficácia ou pertinência é duvidosa." O autor citado deixa evidente a necessidade de se aprofundarem as discussões, com vista à construção de um modelo capaz de situar a "nova proposta".

Um certo entendimento da "vigilância" actualmente, implica em lançar-se um duplo olhar a saber: de um lado, o modelo tradicional vigente da vigilância epidemiológica referindo-se ao seu eixo central que já se tornou clássico com ênfase no processo informação-decisão-ação, preservando características específicas e considerando como objecto de sua prática os problemas de saúde, que pela sua magnitude, transcendência, susceptibilidade, gravidade, vulnerabilidade, e disponibilidade de tecnologias, mostrem-se adequados à sua intervenção no âmbito colectivo. De outro lado as propostas de discussão da "vigilância para a saúde" na busca de uma concepção mais abrangente, enquanto instrumento de saúde pública.

Thacker e Berkelman, em 1988, discutem entre outros pontos, se o termo "epidemiológica" é apropriado para qualificar a "vigilância", justificando que as atividades da vigilância enquanto prática de saúde pública situam-se em um momento anterior à implementação de pesquisas e à elaboração de programas de controlo de eventos adversos à saúde. A propósito dessa discussão os autores propuseram a substituição sob a denominação de "vigilância em saúde pública". No ano de 1989 a terminologia vigilância epidemiológica foi substituída internacionalmente pela denominação de vigilância em saúde pública, enfatizando que a alteração na denominação não implicava a adopção de novos aspectos conceptuais ou operacionais da vigilância epidemiológica.

Assim, Waldman enfatiza que: "... o uso do termo 'epidemiológica' para qualificar vigilância é um equivoco, uma vez que epidemiologia é uma disciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e cuja aplicação nos serviços de saúde vai além do instrumento de saúde pública que denominamos vigilância." O autor citado, expõe uma série de questões discutidas em relação à incorporação da vigilância epidemiológica ao sistema de saúde, que se caracteriza notadamente mais como um sistema de informação que apoia os programas e/ou medidas de controlo de doenças transmissíveis, do que os recursos de apoio técnico-gerenciais aos serviços de saúde. Esse facto é apontado, pelo autor, como críticas que de alguma forma constituíram as origens de propostas que receberam a denominação de "vigilância à saúde". Esta terminologia vem atraindo polêmicas na construção da sua funcionalidade institucional no que se refere à definição concreta do seu objecto.

Segundo Barradas, as discussões sobre vigilância à saúde desdobram-se em pelo menos duas tendências: uma que defende a necessidade de superar a dicotomia entre a prática da vigilância epidemiológica e da vigilância sanitária, diluindo-as em um único bloco - as chamadas ações coletivas de saúde; e outra que defende uma certa especificidade dos objetos e métodos de intervenção suficientes para caracterizar dois conjuntos de actividades separadas mas porém integradas. A autora mencionada considera que essas trajectórias compõem-se de duas concepções, "generalidade versus especificidade" as quais se desdobram em três possibilidades organizacionais: a primeira reúne um conjunto indiferenciado de práticas de saúde, a segunda um conjunto particular de práticas de vigilância e a terceira um conjunto singular de práticas de vigilância epidemiológica.

 

Definição de Vigilância

A Vigilância é genéricamente o processo de seguimento de pessoas, objectos ou processos dentro de um sistema, em conformidade com normas estabelecidas para o controlo social ou de segurança. No campo da saúde a vigilância está relacionada às práticas de atenção e promoção da saúde dos cidadãos e de mecanismos adotados para prevenção de doenças. O uso da vigilancia é paulatinamente maior para melhorar políticas sobre o emprego dos  recursos de saúde e satisfação das necesidades das populações.

A Vigilância Epidemiológica é definida como um "conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção, contenção e controlo.

 

Conceito de Vigilância em Saúde

Um ponto de partida é a definição de vigilância em saúde pública como “colheita, análise e interpretação sistemática e contínua de dados em saúde, essenciais para o planeamento, implementação e avaliação das práticas de saúde pública, intimamente integradas à disseminação desses dados para quem precisa saber” (Thacker et al., 2012).

Para caracterizar ainda mais a vigilância sistemática refere-se ao uso de métodos consistentes ao longo do tempo e em continuidade refere-se à colheita contínua ou periódica de dados úteis para identificar padrões e tendências por meio de análises, o que implica a aplicação rotineira e direcionada de métodos estatísticos aos dados, produzindo informações que os profissionais de saúde pública interpretam para entender a possível necessidade de acção.

Os elos finais na cadeia de vigilância são a comunicação real de informações importantes aos responsáveis por ações e a aplicação de dados à prevenção (Thacker et al., 2012).

 

Tipologia da Vigilância

A Vigilância Epidemiológica  propriamente dita classifica-se como processo sistemático que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer doença. A Contra Vigilância é a prática desenvolvida para enganar ou dificultar a vigilância (hoje usada amplamente na tecnologia digital). A Vigilância Inversa é a reversão dos efeitos da vigilância, isto é vigiar aqueles que devem vigiar. A Sub-Vigilância (Steve Mann) é a vigilância inversa gravada por parte de um participante da mesma, hoje crescentemente usada por empresas informáticas incluindo-se empresas como Microsoft, Nokia, Hewlett Packard. Equivigilância é o equilibrio entre a vigilancia e a sub-vigilância. As Principais atividades da Vigilância Epidemiológica centram-se na colheita de dados, sua consolidação e análise que facilitem a tomada de decisões.

 

Sistema de Informação da Vigilância

Entende-se sistema como o “conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum.”

Para um sistema de informação existem várias definições, tais como:

• conjunto de unidades de produção, análise e divulgação de dados que atuam integradas e articuladamente com o propósito de atender às demandas para o qual foi concebido”;
• reunião de pessoas e máquinas, com vista à colheita e processamento de dados que atendam à necessidade de informação da instituição que o implementa”;
• conjunto de estruturas administrativas e unidades de produção, perfeitamente articuladas, com vista à obtenção de dados mediante a sua colheita, registo, processamento, análise, transformação em informação e oportuna divulgação”.

Em síntese, um sistema de informação deve disponibilizar o suporte necessário para o planeamento, tomada de decisões e acções dos gestores em determinado nível de decisão quer seja municipal, provincial e nacional, evitando-se os dados subjetivos.

O Sistema de Informação de Saúde-SIS é parte dos sistemas de saúde. Como tal integra as suas estruturas organizacionais e contribui para sua missão. É constituído por vários sub-sistemas e tem como propósito geral facilitar a formulação e avaliação das políticas, planos e programas de saúde, subsidiando o processo de tomada de decisões. Para tanto, deve contar com os requisitos técnicos e profissionais necessários ao planeamento, coordenação e supervisão das atividades relativas à colheita, registo, processamento, análise, apresentação, difusão de dados e geração de informações.

A informação é instrumento essencial para a tomada de decisões. Nesta perspectiva, apresenta-se como imprescindível ferramenta para vigilância epidemiológica, por constituir um factor desencadeante do processo “informação-decisão-acção”, tríade que sintetiza a dinâmica de actividade que, como se sabe, devem ser iniciadas a partir da informação de um indício ou suspeita de caso de alguma doença.

Dado - é definido como “um valor quantitativo referente a um facto ou circunstância”, “o número bruto que ainda não sofreu qualquer espécie de tratamento estatístico”, ou “a matéria-prima da produção de informação”.

Informação - é entendida como “o conhecimento obtido a partir dos dados”, “o dado trabalhado” ou “o resultado da análise e combinação de vários dados” o que implica a interpretação por parte do usuário. É “uma descrição de uma situação real, associada a um referencial explicativo sistemático”.

Não se deve perder de vista que a informação em saúde é o esteio para a gestão dos serviços, pois orienta a implantação, acompanhamento e avaliação dos modelos de atenção à saúde e das ações de prevenção e controle de doenças. São também de interesse dados/informações produzidos extra-sectorialmente, cabendo aos gestores do sistema a articulação com os diversos órgãos que os produzem, de modo a complementar e estabelecer um fluxo regular de informação em cada nível do sector saúde. Oportunidade, atualidade, disponibilidade e cobertura são características que determinam a qualidade da informação, características fundamentais para que todo o Sistema de Vigilância Epidemiológica-SVE apresente um bom desempenho.

 

 

Objectivos do SVE

Geral:

O objetivo principal de um sistema de vigilância em saúde é proteger a saúde, fornecendo as informações necessárias para direccionar, projectar e avaliar os esforços para controlar doenças e reduzir os custos sociais associados.

Especificos:

1: Orientar ações imediatas para controlar ameaças à saúde e segurança. É necessária capacidade para identificar eventos relacionados à saúde que exijam esforços de controle imediato e para fornecer dados e análises aos serviços relativos a esses esforços. Além disso, é necessária capacidade para impedir a exposição contínua ao risco identificado. A velocidade da resposta está condicionada à natureza do evento de saúde e à necessidade de identificar a causa, a vulnerabilidade da população em risco e a duração da latência considerada entre a exposição e o resultado da saúde.

2: Medir a carga de doenças e monitorar tendências ao longo do tempo e no espaço. As muitas medidas sobre a doença incluem o tipo de doença; o número e taxa de doenças; indicadores de gravidade, como requisitos para hospitalização, cirurgia ou número de dias perdidos; os custos econômicos e sociais de curto e longo prazo; e as estimativas de anos de vida evitáveis ou por incapacidade. O monitoramento constante das tendências dessas medidas a escala nacional, permitem avaliar o progresso em relação à saúde e aos objetivos e identificar tendências desfavoráveis que requerem mais atenção. Caracterizar ainda mais a região geográfica, por período, pela natureza, causa da doença e pela presença de fatores de risco conhecidos, permitirá que os esforços de intervenção sejam direcionados com mais eficiência.

3: Identificar populações por características sociodemográficas com alto risco, doença ou exposições perigosas.

4: Detectar e responder a novos ou emergentes eventos ou facilitar a investigação dos mesmos. A capacidade de identificar doenças novas e emergentes reside principalmente em sistemas de vigilância baseados em casos, envolvendo relatórios de entidades médicas, como hospitais, laboratórios ou prestadores de serviços de saúde. O exame contínuo de padrões evidentes nos esforços de vigilância baseados na população, também podem apontar para problemas emergentes. Os sistemas de relatórios e a infraestrutura para colher e analisar esses dados, requerem colaborações entre os programas de saúde e de vigilância, bem como a capacidade de disseminar rápida e eficazmente informações sobre suspeitas de novas relações causais que afectam a saúde.

5: Orientar o planeamento, implementação e avaliação de programas e políticas destinadas a prevenir e controlar doenças e exposições. As actividades e os dados de vigilância no nível de ocorrência municipal, provincial ou nacional, fornecem informações essenciais sobre como construir e implementar programas eficazes de prevenção à saúde. Uma vez implementadas, essas mesmas atividades de vigilância permitem uma avaliação contínua do sucesso, além de destacar onde são necessários esforços adicionais.

São Atribuições do SVE:

• Zelar por todas as ações de vigilância, de prevenção e de controle de doenças transmissíveis;
• Zelar pela vigilância de fatores de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis;
• Controlar a saúde ambiental e profissional;
• Efectuar a análise de situação de saúde da população.

São Funções do SVE:

• Coordenação de programas de prevenção e de controle de doenças transmissíveis de relevância nacional,
• Investigação de surtos de doenças;
• Coordenação da rede nacional de laboratórios de saúde pública;
• Fazer a gestão de sistemas de informação de mortalidade de doenças de notificação obrigatória.
• Realizar de inquéritos de factores de risco;
• Analisar a situação de saúde, incluindo investigações e inquéritos sobre factores de risco de doenças não transmissíveis.

As competências do SVE se estendem ao conjunto articulado de instituições (públicas e privadas) que direta ou indiretamente notificam doenças orientando condutas correspondentes.

São Propósitos do SVE:

• Divulgar informações sobre doenças e epidemias;
• Esclarecer os fatores relacionados com a ocorrência de doenças e epidemias em determinada população no espaço e tempo delimitados;
• Realizar o planeamento de ações e a organização dos serviços.

O funcionamento do SVE resulta de um processo complexo que exige a articulação das três esferas de gestão pública (nacional, provincial e municipal) para efectivar as respectivas competências. A vigilância nacional pode facilitar a identificação de situações que exijam resposta imediata o que exigirá a interpretação e acção dos órgãos estatais, nacionais, provinciais e municipais.

Arranjo Funcional do SVE:

Princípios Orientadores do SVE

1 - Manter uma liderança forte robusta e colaborativa; construída em fortes laços com outras partes interessadas e relevantes é fundamental para o sucesso da vigilância epidemiológica.

2 - Garantir dados de qualidade: a monitorização contínua da qualidade dos dados e das actividades do sistema é essencial para garantir a eficiência e o impacto da vigilância.

3 - Proteger dados: a privacidade, a confidencialidade e o acesso aos dados devem ser salvaguardados, maximizando a utilidade das informações de vigilância para prevenção.

4 - Divulgar amplamente: a análise oportuna e a interpretação das entradas de vigilância com disseminação rotineira de informações em formatos relevantes, promover o uso de informações de vigilância para acção de todas as partes interessadas.

5 - Apoiar a força de trabalho de vigilância: um sistema nacional de vigilância eficiente e confiável requer profissionais de saúde pública com treinamento em vigilância de doenças e riscos e com as ferramentas e a tecnologia necessárias para alcançar os objetivos de vigilância.

6 - Definir o seguimento de padrões efetivos: o uso consistente de padrões para colheita, análise e apresentação e disseminação de informações aumentará a eficiência e a eficácia da vigilância.

 

Relação da Vigilância Epidemiológica e o Subsistema de Decisão

 

 

Referências Bibliográficas

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