Ana Silva Gerardo¹; Suzana Costa²; Paula Oliveira³; Iria Palma^2; Santos Nicolau²; Vera Falcão⁴; Edna Quintas⁵; Edson Mário^1,6; Efigenio Ndeiweda^1,7

¹ Faculdade de Medicina da Universidade Mandume Ya Ndemufayo

² Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto

³ Faculdade de Medicina da Universidade Katyavala Bwila

⁴ Clinica Sagrada Esperança

⁵ Clinica Girasol

⁶DMS Cacula

⁷DMS Humapata

⁸DMS Lubango.

 

 

1. CONSIDERAÇÕES SOBRE O QUADRO CLÍNICO DA COVID-19

Apesar do conhecimento científico actualmente disponível e por se tratar de uma patologia de surgimento recente, o domínio da ciência sobre a clínica da COVID-19 não está esgotado (Chen et al., 2020). 

A patogénese e a dinâmica da infecção por SARS-COV-2 estão relacionadas quer com múltiplos factores intrínsecos do hospedeiro, como também com a variabilidade genética do vírus. A compressão desta variabilidade de resposta do hospedeiro à infecção traduzida em infecções clinicamente silenciosas (85-80%), reflectindo provavelmente a capacidade adaptativa dos mecanismos imunológicos, passando por situações clínicas manifestamente identificáveis (ligeiras e moderadas 15 a 20%), podendo estas evoluir para formas graves e potencialmente fatais, constituem na actualidade o mais complexo desafio aos profissionais de saúde, tanto no manuseamento clinico dos doentes (em conformidade com as boas práticas), como na investigação biomédica.

A melhor compreensão sobre a caracterização clínica ajudará os médicos e outros profissionais de saúde a reconhecerem precocemente os pacientes infectados e a prevenir as formais mais graves e fatais da doença. (Zhang, Xu, Li, & Cao, 2020). Por este motivo e de um modo geral, a busca de informação centrada em evidência científica, deve estar em permanente actualização, de modo a contribuir para a melhor compreensão desta variabilidade da resposta à infecção por SARC-COV-2.

 

2. FORMAS CLÍNICAS DE APRESENTAÇÃO DA COVID-19

A doença pode manifestar-se como uma síndrome gripal discreta ou como uma sobreposição de síndromes aparentando múltiplas etiologias. Pode classicamente assumir-se em forma de infecção respiratória leve, com radiografia torácica normal, pneumonia não-complicada com saturação periférica da oxihemoglobina (SpO₂) ainda acima de 90%, ou ainda como uma pneumonia grave com SpO₂ igual ou menor a 90% associada a falência de um ou mais órgãos. Em situações mais graves, pode inicialmente ocorrer o envolvimento electivo do pulmão traduzido num Síndrome de Distress Respiratório agudo (SDRA) ou pelo contrário, ser multiorgânico, podendo evoluir para sepsis, shock séptico e falência multiorgânica. (Guan et al., 2020).

 

    3. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA COVID-19

O individuo infectado por coronavírus pode ser assintomático, principalmente a criança e o jovem (Lai et al., 2020; Arshi Islam, Naqvi, & Parveen, 2020; Lovato & de Filippis, 2020; Gupta et al., 2020). Nos casos em que se desenvolvem sintomas, o doente pode apenas apresentar as manifestações de uma síndrome gripal, sendo na maioria dos casos leve na primeira semana de infecção. As situações mais graves, podem suscitar internamento em cuidados intensivos (Tu et al., 2020; Tang et al., 2020; Young et al., 2020; Ferrazzi et al., 2020). No geral, ocorre febre que pode ser prolongada ou intermitente, podendo ser acompanhada de calafrios em 83-98% dos casos, mialgia intensa até 44%, astenia e mal-estar geral em 29-69%, anorexia em 40%, tosse geralmente seca entre 57-82%, espirros, rinorreia, dispneia em 31% que tende a instalar-se entre o quinto e oitavo dias da evolução sintomática em cerca de 18-55% dos casos. A faringite com ou sem odinofagia ocorre em 5-17% ocorrendo em geral, no início do quadro clínico (C. Huang et al., 2020; Adhikari et al., 2020; Sohrabi et al., 2020).

 

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MENOS COMUNS

Ao longo de aproximadamente quatro meses da evolução da doença a nível global, as pesquisas científicas vêm revelando significativa variação nas manifestações clínicas, quer as primárias, assim como as secundárias à complicações da doença. Há situações em que as manifestações clínicas podem ter apresentação atípica no que se refere ao quadro habitual da COVID 19, variando entre manifestações neurológicas centrais ou periféricas (cefaleia, tonturas, confusão mental, hipogeusia/ageusia, hiposmia/anosmia); oftalmológicas (conjuntivite); cutâneas; coagulopatias, cardíacas (miocardite fulminante); gastrintestinais (diarreia, náuseas e vómitos); toracalgia. O exame físico evidenciará sinais de acordo com a forma de apresentação (Burke, 2020; Surveillances, 2020). Está também descrito o envolvimento de outros aparelhos e sistemas, resultando em quadros de hepatite, peritonite infecciosa, nefrite e pancreatite (Zeng et al., 2020; Pautrat & Chergui, 2020; Azwar, Kirana, Kurniawan, Handayani, & Setiati, 2020; D’Amico, Baumgart, Danese, & Peyrin-Biroulet, 2020; Han et al., 2020).

 

  3.1. RESPOSTA IMUNO TROMBÓTICA ASSOCIADA A COVID-19 (RITAC)

Novos estudos (Vardhana & Wolchok, 2020) mostram que os pacientes infectados com COVID-19 que se agravam rapidamente apresentam dados clínicos e laboratoriais compatíveis com a Síndrome de Activação Macrofágica (SAM), sendo muitos deles, adultos jovens aparentemente saudáveis. Tudo indica que parece haver uma resposta imune exagerada, chamada de tempestade imunológica, responsável por este agravamento com desfecho fatal, em que se observa: proliferação incontrolada das células T, activação excessiva dos macrófagos e hipersecreção de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina (IL) IL-1 b, IL-6, o interferon e o factor de necrose tumoral a (TNFa) (Astuti & Ysrafil, 2020; Felsenstein, Herbert, McNamara, & Hedrich, 2020; Lu et al., 2020; Ren et al., 2020).

Estes pacientes com critérios de diagnóstico de RITAC (figura.1) podem apresentar:

1. D-Dímero > 1000 ng/mL,
2. Ferritina > 500ng/mL (sendo a hiperferritinemia o melhor indicador da presença de resposta imune exagerada),
3. Dispneia de rápida progressão,
4. Hipoxemia refratária,
5. Fenómenos trombóticos,
6. Shock.

A resposta macrofágica descontrolada que estes pacientes apresentam deve-se a activação patológica da trombina que resulta em múltiplos episódios trombóticos que vão desde a isquémia periférica, o tromboembolismo pulmonar e a coagulação intravascular disseminada (Giannis, Ziogas, & Gianni, 2020; Griffin et al., 2020; Michael Henry, Vikse, Benoit, Favaloro, & Lippi, 2020; Saba & Sverzellati, 2020).

Figura.1- Fisiopatologia da RITAC

Fonte: Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia. https://www.seth.es/index.php/noticias/noticias/noticias-de-la-seth/1588-coagulacion-dimero-d-y-covid-19.html.

 

   4. DIAGNÓSTICO DA COVID-19

O diagnóstico deve ter em conta a história epidemiológica do doente (história de viagem à local com circulação comunitária do vírus, contacto com um caso provável ou confirmado), assim como o contexto sanitário em geral. Esses dados, devem ser associados a manifestações clínicas e aos resultados de exames complementares de diagnóstico do paciente. Tratando-se de casos com sintomas inespecíficos ou atípicos, o contexto epidemiológico assume um destaque fundamental, no diagnóstico presuntivo.

Figura 2: Evolução clínica típica da infecção por SARS-COV-2

Fonte: www.thelancet.com/respiratory, Vol 8  July 2020 - Curso clínico típico, detecção da Rt-PCR viral e de anticorpos antivirais. Infecciosidade da infecção grave por SARS-CoV-2 e início dos sintomas. As barras e curvas sólidas representam a proporção de todos os casos. O tempo zero é o início dos sintomas. Esses dados são representativos da população de 16 a 20% dos quais provavelmente precisarão de internamento na UTI = unidade de terapia intensiva.[1]
[1] Os dados da linha do tempo são dos dados locais dos autores e das séries de casos publicados (Guan  et al, 2020; Zhao et al., 2020; Wölfel et al., 2020; Yang et al, 2020).

 

   5. SITUAÇÕES ESPECIAIS, COMORBIDADES E A COVID-19

A grávida merece abordagem específica conforme protocolo. Crianças, em situação de maior gravidade, podem apresentar eritema faríngeo e polipneia mas, de igual modo, como na grávida, devem beneficiar de abordagem particular. Os idosos e/ou doentes com patologias que deprimam a imunidade, tais como: diabéticos, insuficientes cardíacos e/ou renais, doença hepática crónica, doentes transplantados, portadores de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), com imunodeficiência humana adquirida, hipertensos, obesos, com patologia auto-imune, antecedentes recentes de grandes cirurgias, neoplásicos, portadores de doença coronária, são mais susceptíveis de infecção grave e a desenvolverem lesão renal aguda. (Chen et al., 2020; Wang et al., 2020; Ning et al., 2020; J. F. Huang et al., 2020; Adhikari et al., 2020; Bartiromo et al., 2020; Sohrabi et al., 2020). Nesses casos, para além das manifestações da COVID-19, outras inerentes a patologia de base, estarão presentes.

   6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA COVID-19 COM OUTRAS INFECÇÕES DO TRACTO RESPIRATÓRIO.

O quadro da infecção por SARS-CoV-2, varia entre os indivíduos infectados desde o assintomático, o sintomático leve, moderado até ao grave. Bactérias e outros vírus que afectam trato respiratório, também cursam com sintomas inespecíficos, na maioria dos casos autolimitados, mas que podem acometer outros aparelhos para além do respiratório e progredirem para condições severas. Tudo isto torna fundamental a conciliação da história epidemiológica do doente com as manifestações clínicas e com os exames complementares de diagnóstico, de modo a garantir um diagnóstico diferencial orientador (Bordi et al., 2020).

   7. SITUAÇÕES QUE FAZEM DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM A INFECÇÃO CAUSADA POR SARS-COV-2.

A grande variabilidade do quadro clinico da infecção por SARS-CoV-2 obriga ao profissional de saúde a considerar a possibilidade da COVID-19, no actual contexto de pandemia, como uma das hipóteses de diagnóstico diferencial, em todos os doentes, com manifestações clínicas de evolução aguda e/ou agravamento de uma doença preexistente, que ocorram ao serviço de urgência médica, com história epidemiológica sugestiva e exames complementares que traduzam fundamentalmente uma resposta inflamatória à infecção.

      7.1. Outros coronavírus humanos conhecidos

 O alfa-coronavírus 229E (HCoV 229E) e NL63 (HCoV NL63) e o betacoronavírus OC43 (HCoV OC43) e HKU1 (HCoV HKU1) causam efeitos semelhantes, porém com sinais clínicos mais leves. O SARS-CoV e MERS-CoV, ao contrário dos referidos no ponto anterior, apesar de causarem quadros semelhantes, evoluem para síndrome respiratória aguda. No MERS-CoV, os sintomas gastrointestinais e do trato respiratório superior parecem ser menos comuns que na COVID-19.

      7.2. Outros vírus comuns ao trato respiratório

Os sintomas resultantes da infecção por influenza A ou B e por adenovírus também fazem igualmente o diagnóstico diferencial com os da infecção por SARS-CoV-2. Porém no geral, estas causam sintomas respiratórios de vias aéreas inferiores, apesar de também ocorrerem sintomas de vias aéreas superiores. O adenovírus, o bocavírus, o metapneumovírus humano (HMPV) e o rinovírus são os patógenos que, com mais frequência, estão associados aos sintomas do resfriado comum e que causam, aproximadamente, metade de todas as rino-sinusites virais agudas. Contudo, a dispneia, a febre alta e a evolução para situações graves e críticas, exigindo oxigenoterapia e suporte ventilatório, constituem a principal diferença clínica entre a COVID-19 e os vírus do trato respiratórios referidos.

Outros vírus como vírus sincicial respiratório (VSR) e o parainfluenza 1–2-3–4 (PIV 1–4) estão também implicados numa dimensão etiológica significativa de resfriado comum e também fazem diagnóstico diferencial, em dependência do contexto epidemiológico e dos resultados de testes realizados.

      7.3. Bactérias mais comuns que causam síndromes respiratórias

A infecção por Bordetella pertussis, por Legionella pneumophila e por Mycoplasma pneumoniae deve ser suspeitada em grupos de pacientes com pneumonia que evoluem para situações clínicas mais severas. A realização de exames culturais ou de testes moleculares, ajudarão na determinação do agente causal.

      7.4. Tuberculose pulmonar

Principalmente em pacientes imunocomprometidos, diferencia-se clínica e epidemiologicamente da COVID-19, por evoluir com sintomas mais arrastados e cardinais da doença como: sudorese nocturna e perda de peso. As lesões observadas ao RX torácico, no geral, são típicas em localização e estrutura. A baciloscopia será positiva (Dai et al., 2020; Zu et al., 2020).

Na gestão do diagnóstico diferencial, em função do contexto epidemiológico, em algumas situações, pode ter que considerar-se a possibilidade de ocorrência de co-infecções. A realização de exames complementares apoiará na melhor definição do diagnóstico etiológico.

    8. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

Dado o alto grau de contagiosidade do SARS-CoV-2 e o elevado impacto negativo que a COVID-19 representa, os exames que confiram o diagnóstico de certeza, são cruciais.

       8.1. EXAMES LABORATIAIS PARA O DIAGNÓSTICO DA COVID-19

O diagnóstico da COVID-19 baseia-se em critérios clínico-epidemiológico e laboratorial (WHO,2020). O diagnóstico definitivo de infecção pelo novo Coronavírus (COVID-19) é estabelecido com base no resultado positivo no teste da reacção em cadeia da polimerase com transcriptase reversa (RT-PCR), independente dos sintomas e sinais (Who,2020, Sundararaj et al, 2020).

A RT-PCR, um teste molecular, é amplamente utilizada como padrão de ouro (gold standard) para o diagnóstico de COVID-19. Detecta o ácido nucleico do SARS-CoV-2, em tempo real, a partir de amostras da secreção nasofaríngea, aspirado traqueal e lavado brônquico, é mais sensível e específico que os restantes métodos. Os falsos negativos são escassos e permitem o diagnóstico de infecção activa (Sohrabi et al., 2020); (Reusken et al., 2020). Resultados falso-negativos são possíveis devido a vários factores, relacionados com a colheita de amostras no estádio inicial da doença, outros relacionados com a obtenção da amostra, com o armazenamento ou transporte inadequado, além de razões inerentes ao próprio teste e as mutações virais (Zhao et al, 2020). Perante a suspeita clinica o resultado negativo não afasta a hipótese, sendo necessária a repetição do exame em outra amostra após alguns dias (Mayara et al.,2020; Xiaowen Hu et al, 2020; Sundararaj et al, 2020) (Figura.3).

Os testes sorológicos (não moleculares) têm criado interesse substancial como alternativa ou complemento ao RT-PCR no diagnóstico de infecção aguda, pois alguns podem ser mais baratos e mais fácies de implementar sobretudo nos níveis de atenção primária. Uma clara vantagem desses testes sobre o RT-PCR é que podem identificar indivíduos previamente infectados pelo SARS-CoV-2, mesmo que não tenham sido previamente testados enquanto permaneciam gravemente doentes (Mayara et al.,2020; Xiaowen Hu et al, 2020). Considera-se vantajosa a utilização dos testes sorológicos como ferramenta na vigilância epidemiológica, para melhor entender a epidemiologia da SARS-CoV-2. Contudo, o ritmo de desenvolvimento e comercialização dos testes sorológicos excedeu o da avaliação científica rigorosa, permanecendo desse modo a incerteza sobre a precisão dos referidos testes. (Mayara et al.,2020; Xiaowen Hu et al, 2020).

Figura.3. Variação temporal dos testes de diagnóstico

Fonte: Sundararaj et al (2020), 2020 American Medical Association
https://jamanetwork.com/ on 05/12/2020

 

       8.2. OUTROS EXAMES LABORATORIAIS AUXILIARES AO DIAGNÓSTICO

Gasometria arterial

Está indicada para pacientes com dispneia, cianose e SpO₂ <90%). As alterações serão em dependência do grau de acometimento da função respiratória.

Hemograma

As alterações mais comuns incluem leucopenia, linfopenia, trombocitopenia e baixa de hemoglobina (Fu, Xu, & Wei, 2020; Lippi, Plebani, & Henry, 2020; Adhikari et al., 2020; Guan et al., 2020)

Coagulograma

O D-dímero poderá estar elevado e poderá ocorrer prolongamento do tempo de protrombina. O perfil metabólico irá revelar transaminases elevadas, hipoalbuminemia, elevação da creatinina. A creatinina quinase (CPK) e a troponina sérica, estarão aumentadas. A proteína C-reactiva (PCR) estará igualmente elevada e doentes com sobreinfecção bacteriana. A desidrogenase láctica indica lesão hepática ou lise eritrocitária (Guan et al., 2020; Lei, Li, Li, & Qi, 2020).

Hemoculturas e culturas da expectoração

Estão indicadas para todos os pacientes graves e com indicação de descartar outras causas de infecção do trato respiratório, principalmente quando a história epidemiológica é inespecífica.

 

   9. INDICADORES DE MAU PROGNOSTICO

Podem considerar-se os seguintes aspectos:

• A associação de baixa imunidade e elevada replicação do vírus no aparelho respiratório inferior é um valor preditivo de mau prognóstico.
• A trombocitopenia está associada a um aumento do risco de doença grave e mortalidade e pode ser útil como um indicador clínico para monitorizar a progressão da doença;
• Idade avançada;
• Consumo crónico de tabaco;
• Comorbidades
• Evolução com complicações graves.

 

   10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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