População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.¹

 

Mário Fresta¹ e Helder Francisco²             
 
1- Médico, Director do Centro de Estudos Avançados em Educação e Formação Médica (CEDUMED) da Universidade Agostinho Neto, Tel.: +244.923636805, Email:Este endereço de email está protegido contra piratas. Necessita ativar o JavaScript para o visualizar.

2- Bioeticista, Investigador do CEDUMED

 

1.   INTRODUÇÃO

A infecção pelo “novo coronavírus” (SARS-CoV-2) e a consequente doença (COVID-19) vieram colocar enormes desafios e, por vezes, levar ao limite a capacidade de resposta sanitária, mas também político-económica, sociocultural e psicológica. De um ponto de vista médico ou de saúde, colocam-se questões organizacionais, epidemiológicas, clínicas, fármaco-terapêuticas, mas também éticas e bioéticas, estas últimas talvez menos visíveis ou frequentes, mas nem por isso menos importantes.

Muitas dessas questões não são propriamente novas, mas foram “destapadas”, agravadas, contextualizadas ou matizadas: “ficar em casa” em bairros degradados ou mesmo na rua (para os “sem tecto”); “lavar as mãos frequentemente” onde falta água, resistência ou violação do confinamento e da quarentena (e outras medidas de saúde pública), falta de meios de diagnóstico, escassez de meios de tratamento para todos os necessitados (particularmente os mais graves), confidencialidade dos dados (nomeadamente quanto aos infectados e sobre os contactos), experimentação humana legítima versus abusiva, potencial conflito entre os direitos dos indivíduos e os da comunidade, potencial conflito entre a ética e o direito ou a lei, diversos dilemas (“priorização” da economia ou da saúde, competição de recursos entre a COVID-19 e outras doenças, por exemplo), e tantos outros.

Esse debate é tão rico, por vezes conflituante e mesmo emocional, que convém demarcar a bioética de qualquer outra abordagem, ainda que relacionada ou justificada.

Considera-se Ética (Wikipedia (b)), desde a antiguidade, como a parte da filosofia que se dedica ao conjunto de valores morais de um grupo ou indivíduo. A palavra "ética" vem do grego ethos e significa caráter, disposição, costume, hábito, tomando-se frequentemente como sinónimo de "moral", do latim mos, mores(que serviu de tradução para o termo grego mais antigo, significando também costume, hábito). Para além de procurar conhecer e compreender os comportamentos humanos, a ética almeja questionar e reconhecer as melhores condutas e, nesse sentido, emitir os respectivos juízos de valor. Portanto, a ética pode ser definida como a ciência que estuda a conduta humana e a moral é a qualidade desta conduta, quando se julga do ponto de vista do Bem e do Mal.

Os médicos regem-se pelo seu “Código Deontológico e de Ética Médica” (Ordem dos Médicos de Angola, 2000) que conjuga as questões éticas propriamente ditas (principalmente na perspectiva da relação médico-doente) com as consequentes normas a observar no exercício da profissão, havendo códigos correlatos para outras profissões de saúde. 

O termo Bioética (do grego: bios, vida + ethos, relativo à ética) (Wikipedia (a)) surgiu mais recentemente, em 1927 (com Fritz Jahr, um professor, filósofo e pastor protestante), como estudo transdisciplinar entre as Ciências Biológicas, as Ciências da Saúde e a Filosofia (Ética) – com implicações para o Biodireito (que epistemologicamente é um ramo do Direito) – investigando as condições necessárias para uma administração responsável da vida humana, animal e ambiental. A bioética trata de muitas questões polémicas (e dilemas) de saúde, sociais e mesmo ambientais, como a fertilização in vitro, o aborto, a clonagem, a eutanásia, os transgênicos e as pesquisas com células tronco, bem como a responsabilidade moral dos cientistas nas suas pesquisas e aplicações na área da saúde.

Podemos dizer que a partir da tradicional ética médica (relação médico-doente) – assente no serviço assistencial prestado, que continua válida – somos guiados hoje por uma ética mais ampla que engloba (para além da assistência) o recurso aos doentes para formação (dos profissionais de saúde) e para investigação científica, que se estendeu a qualquer intervenção em seres humanos (não necessariamente doentes), a todos os procedimentos com seres vivos ou material biológico (bioética) e, mais recentemente, ao meio (ética do ambiente).

Neste contexto, propõe-se aqui elencar e enquadrar algumas situações, questões ou dilemas que a COVID-19 pode colocar à medicina e à saúde, mormente em Angola, e analisar a sua eticidade, fundamentalmente à luz dos princípios de bioética consagrados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2006). Portanto, extravasam o âmbito deste texto (embora sejam interdependentes) as questões deontológicas (normas profissionais), de biodireito, de legalidade, problemas de natureza policial ou de natureza judicial, assim como discussões sobre políticas, administração e gestão (a qualquer nível) da COVID-19. Caberá ao leitor (saudável, infectado pelo vírus, doente, médico, enfermeiro, outro profissional de saúde, munícipe, pessoa, cidadão) decidir, exercendo o livre arbítrio que caracteriza o homem (e a mulher) desde o genesis, que conduta (ethos) ter em cada caso, a cada passo, a todo o momento. Uma decisão necessariamente enquadrada e informada pelas recomendações internacionais, a legislação nacional e os regulamentos da instituição ou circunscrição em que trabalha, em permanente actualização. Que decida bem e que decida pelo bem! Possa este modesto texto ajudar esse nobre e permanente desafio que é de todos.

 

2.   REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Metodologia da Revisão

A COVID-19 tem provocado (justificadamente) muita investigação da qual relativamente pouca é dedicada aos aspectos bioéticos (nos principais repositórios de revistas indexadas), pelo que esta dimensão pode estar a ser subvalorizada na problematização da pandemia. Por exemplo, em princípio de Maio de 2020 a BVS tinha 8.480 publicações com a palavra COVID, das quais apenas 3 (0,04%) tinham simultaneamente a palavra Bioethics (ou Bioética),[1]! Na mesma altura, o Pubmed tinha 7954 publicações com a palavra COVID, das quais 23 (0,29%) também com a palavra Bioethics[2], havendo uma publicação comum aos dois repositórios (Matheny, 2020), pelo que conjuntamente totalizam as 25 fontes, das quais foram descartadas duas por o resumo demonstrar serem pouco relevantes para este trabalho (Benvenuto, 2020; Bikdeli, 2020), ficando 23 artigos que servem de base a esta revisão, à qual acrescentaram-se algumas publicações relevantes localizadas através do Google Académico, assim como a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005) que é a ferramenta metodológica estruturante adoptada nesta análise.

[1] - Pesquisa a 2 de Maio de 2020, pelas 08h30 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) pelo Descritor COVID-19 devolveu 7.215 fontes. Como esse descritor, recentemente introduzido, é relativamente pouco específico (já que inclui a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Enterite Transmissível dos Perus), foi filtrado por data (ano 2020, que certamente reflecte melhor a produção científica da actual pandemia), ficando 2.345 fontes. Adicionando (AND) a este último resultado a pesquisa pelo Descritor Bioética, não devolve nenhum resultado (zero)! Já a pesquisa pela palavra COVID (potencialmente mais sensível porque inclui os artigos em catalogação) devolve 8.480 fontes (das quais 7.698 em 2020). A pesquisa pelo descritor Bioética (13.336 fontes) e a palavra COVID (8.480) devolve igualmente zero resultados. A pesquisa integrada por palavras “Bioethics COVID” devolve apenas 3 resultados! Note-se que “bioética” não faz parte dos numerosos qualificadores daquele descritor.

[2] - Pesquisa por palavras “COVID Bioethics” no Pubmed a 2 de Maio de 2020 pelas 09h30. O Pubmed tem 19 descritores (MeSH) recentes relacionados com diferentes aspectos do novo coronavírus e da doença, dos quais “COVID-19 [Supplementary Concept]” (introduzido a 13 de Fevereiro de 2020 - um dos primeiros - é o mais abrangente e significativo para este trabalho) devolve sozinho 1906 publicações e, conjugado com o Descritor Bioethics, devolve 0 (zero)!  

 

Apresentação da Bibliografia

Em síntese, quais são, de que tratam e o que oferecem essas publicações?

Um primeiro grupo são fontes que enquadram a bioética, antes ou à margem da COVID-19, mas não deixam de ser a ela aplicáveis (UNESCO, 2006; Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000; Oliveira, 2014; Wikipedia (a); Wikipedia (b)), algumas focalizadas na Saúde Pública (Dominguez & Manrique, 2011; Willison et al., 2014), outras no ambiente (Fischer et al., 2020, Lourenço, 2012) e uma especificamente em África (Azetsop, 2011); outras tratam dos Comités de Ética Clínica/Hospitalar/Assistencial (Tealdi & Mainetti, 1990; Kawamura, 2012; Sorokin, Actis & Outomuro, 2016; Petrini & Ricciardi, 2017) e dos Comités de Ética em Pesquisa (Savulescu et al., 1996; Silberman & Kahn, 2011, WHO, 2011; Schwalbach et al., 2017), ambos indispensáveis à segurança bioética; existem também publicações locais (Fresta, Lima & Ferreira, 2003; Lima, 2014; Alfredo, Catumbela & Sá, 2019), para além do código da Ordem dos Médicos de Angola (2000). Algumas questões éticas colocam-se ao próprio processo e produto da pesquisa, qualquer que ele seja, sendo objecto da Research Ethics (Penders et al., Resnik, 2011).

Já no grupo das obras que têm por objecto a COVID-19 (mais direccionadas ao foco desta revisão) algumas fazem abordagens relativamente abrangentes (Häyry, 2020; Berger et al., 2020; Borghetti et al., 2020; Byrd, Bello & Meyer, 2020;; Khoo & Lantos, 2000; Momtazmanesh et al, 2020; Nutfield, 2020; OPS, 2016; OPS, 2020), outras focalizam-se nas especificidades da otorrinolaringologia e da cirurgia da cabeça e pescoço (Shuman & Pentz, 2020; Hogikyan & Shuman, 2020; Shuman & Campbell, 2020; Balakrishnan et al. 2020; Civantos et al., 2020), nos dilemas gerados pela escassez de recursos para acorrer a todos os necessitados (Kim & Grady, 2020; Goold, 2020; Archard & Caplan, 2020; Dunham, Rieder & Humbyrd, 2000; Nicoli & Gasparetto, 2020; SEMICYUC), nos direitos dos profissionais e estudantes de saúde (Bakewell, Pauls & Megneault, 2020; Gallagher & Schleyer, 2020), nos problemas oncológicos (Coles et al., 2020; Shuman & Pents, 2020) ou nas questões relativas à comunicação social (Limaye et al., 2020).

 

Sinopse das Fontes

Publicações Pré-COVID-19

Foram publicadas há duas décadas as “reflexões acerca de alguns dilemas em bioética para o próximo milénio” (Villa-Caballero & Lifshitz-Guinzberg, 2000), onde se inclui o impacto da globalização; a maior dificuldade de acesso à internet e falta de meios informáticos nos “países em desenvolvimento”; a confidencialidade dos dados; a aplicação crescente da biologia molecular, a farmacoterapia de base genética e a manipulação de informação genética; a imagiologia cada vez menos invasiva e mais precisa; a eutanásia, a morte assistida, a morte tecnificada e o prolongamento artificial da vida; a autonomia e autodeterminação do doente; a necessidade de controlo de custos e a gestão economicista da saúde visando o “máximo benefício hospitalar”; a prevalência da pobreza, da marginalização social e do isolamento que são ancestrais, e determinantes, no que tange aos reptos da saúde e da doença. Os autores concluem que a bioética teria no “próximo século” (o Século XXI em curso) um papel determinante e fundamental na vigilância do cientista médico (e de áreas afins). Esses são alguns dos desafios que a COVID-19 coloca agora e aos quais, melhor ou pior preparados, tem de se responder em tempo real.

A Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos, adoptada por aclamação a 19 de Outubro de 2005 pela 33ª sessão da Conferência Geral da UNESCO (UNESCO, 2006) – que estrutura metodologicamente este trabalho – veio sistematizar e consensualizar um quadro de referência mundial sobre a bioética, em quinze princípios éticos (Art.º 3º a 17º) com disposições sobre a dignidade humana e direitos humanos; efeitos benéficos e efeitos nocivos; autonomia e responsabilidade individual; consentimento; pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento; respeito pela vulnerabilidade humana e integridade pessoal; vida privada e confidencialidade; igualdade, justiça e equidade; não discriminação e não estigmatização; respeito pela diversidade cultural e do pluralismo; solidariedade e cooperação; responsabilidade social e saúde; partilha de benefícios; protecção das gerações futuras; protecção do meio ambiente, da bioesfera e da biodiversidade. Outros artigos dessa Declaração tratam dos seus objectivos, da aplicação dos princípios (incluindo o papel dos Comités de Ética), da promoção da Declaração (a nível da própria UNESCO e dos Estados) e de importantes disposições gerais, como a interdependência e complementaridade dos princípios.

Oliveira (2014) estudou a aplicação dos protocolos e directrizes clínicas do ponto de vista moral, concluindo que – embora os mesmos reduzam as incertezas na prática médica e sejam muito úteis na gestão – podem gerar conflitos morais, éticos e de interesses na relação médico-doente e no processo decisório.

 

Literatura COVID-19 Generalista

No que concerne à literatura bioética dedicada especificamente à COVID-19, começando pelas publicações de maior âmbito, Momtazmanesh e colaboradores (2020) enaltecem o rápido compartilhamento da sequência genómica do COVID-19, que permitiu inúmeros pesquisadores em todo o mundo estudarem esse vírus; assim como o esforço de editoras, revistas e autores para publicação rápida e gratuita de numerosas pesquisas e relatórios. Como resultado foi possível lançar vários ensaios terapêuticos, nomeadamente o Solidariedade da OMS, e vários projectos de vacina estão em curso (aos quais todos devem ter acesso, assim que disponíveis). Por outro lado, a gestão da COVID-19 não foi perfeita: houve atrasos na implementação das recomendações internacionais, os testes não foram realizados com rapidez suficiente para deter a epidemia desde o início, faltaram equipamentos de protecção individual. É fundamental rever as abordagens para se estar mais preparado para as pandemias como um corpo unido, promovendo a cooperação e o compromisso global.

O trabalho de Häyry (2020) ilustra bem que o caminho da ética como ramo da filosofia (neste caso aplicada à COVID-19) é de grande complexidade, sinuoso e polémico, com um desfecho que pode não ser consensual, rápido, nem “pragmático”, ao contrário do que habitualmente se espera da política, da gestão e da assistência médica. Häyry compara as medidas de saúde pública restritivas da Finlândia, para desacelerar a expansão da pandemia e permitir a resposta dos serviços de saúde, com as interferências mínimas da Suécia (seu vizinho), para promover a imunidade de grupo, evocando e confrontando teorias e abordagens como o utilitarismo dos actos (as escolhas individuais devem almejar maximizar o bem mensurável), o utilitarismo das regras (estabelecer princípios sobre os quais agir nos casos particulares), o legalismo moral (basta obedecer à lei para ser moral) em confronto com a teoria do direito natural (a moralidade precede e sobrepõe-se à lei, pelo que as leis “más” não devem ser seguidas), a ética Kantiana (devemos agir sem nunca usarmos a humanidade como um mero meio, mas sempre também como um fim em si mesmo), a ética natural (proíbe-nos de violar ou desconsiderar nossos bens humanos básicos, que são, na formulação tradicional, sobrevivência, saúde, abrigo, ter e criar filhos e buscar conhecimento, especialmente a respeito de Deus), a ética da virtude (buscar o equilíbrio, o meio termo entre os extremos ou “in medium virtus”) e a ética do cuidado (tem de se identificar e reconhecer o que deve merecer mais cuidados, no caso vertente da COVID-19 seriam grupos vulneráveis como os idosos e as pessoas com co-morbidades). Daí concluir-se pela conveniência dessas reflexões serem feitas de forma competente e serena, antecipadamente aos cenários de actuação, eventualmente de forma a produzir “protocolos clínicos éticos” (Herreros et al, 2014) que possam nortear decisões rápidas e eticamente defensáveis no terreno.

Berger e colegas (2020) destacam que medidas de controle da COVID-19 (muitas das quais “agressivas” como testagem, triagem, rastreamento de contatos, distanciamento social, restrições de deslocações e ordens para ficar em casa) devem ser equitativas e inclusivas, até porque o descaso pelas necessidades dos grupos vulneráveis (como pobres, indigentes, desempregados, minorias étnicas, indígenas, imigrantes, deficientes, prisioneiros, “lares” de idosos, abrigos, campos de refugiados e mesmo certos profissionais de saúde de primeira linha e equipes de emergência) prejudicará seriamente os resultados dessas medidas. É essencial, para esse feito, uma boa comunicação com toda a população e seus diferentes públicos-alvo, diálogo com os líderes locais, apoio adicional do governo às organizações comunitárias que apoiam os desfavorecidos, testagem gratuita, garantir os direitos dos trabalhadores em quarentena/isolamento, apoiar as pequenas empresas e actividades económicas, apoiar as empresas de assistência médica que responderam à COVID-19. É responsabilidade social e imperativo ético acudir a todas essas pessoas e situações mais carentes.

Em 2016, a Organização Panamericana da Saúde (OPS, 2016) produziu orientações éticas sobre o surto de Zika onde destacava: o dever (dos governos, ministérios da saúde, e prestadores de saúde) de oferecer às populações e às pessoas todas as informações de maneira honesta e transparente; o direito a ser protegido, apoiado e tratado quando necessário, sem discriminação nem exclusão; o direito de cada pessoa decidir sobre os seus cuidados de saúde, escolhendo entre todas as opções relevantes; o dever de fazer investigação e compartilhar os dados e os resultados das investigações para possibilitar respostas imediatas; o imperativo de promover pesquisa e vigilância; a obrigatoriedade da solidariedade, nomeadamente na colaboração entre países (em termos de saúde pública, assistência e pesquisa).

Recentemente, a OPS (2020) adaptou esse documento à actual pandemia de COVID-19), produzindo orientações para a saúde pública e para a pesquisa. Em relação à saúde pública, a OPS destaca os deveres éticos de equidade, responsabilidade, solidariedade e transparência; enfatiza que estes dois últimos princípios exigem que os dados relevantes sejam rapidamente compartilhados para que outros países possam agir reduzindo os danos; alerta que todos os dados devem ser geridos com responsabilidade, confidencialidade e transparência; esclarece que os dados recolhidos para assistência às pessoas ou à comunidade, que depois e secundariamente são usados para pesquisa não obedecem aos regulamentos da investigação científica; recomenda que as autoridades sanitárias recolham as informações rigorosamente, sempre para benefício da população e de uma maneira respeitosa (mesmo que possa não ser necessário consentimento informado); que implementem intervenções que já são conhecidas por funcionarem; que prevejam e preparem cenários de sobrecarga e incapacidade dos sistemas de saúde e que justifiquem publicamente em linguagem leiga os respectivos critérios para definição de prioridades, para aumentar a confiança do público; que respeitem as diferenças e a diversidade cultural; que previnam ou minimizem qualquer estigma ou discriminação.

Em relação à pesquisa, a OPS (2020) considera que, numa perspectiva ética, os esforços de pesquisa devem ser considerados uma prioridade, que tem-se a obrigação ética de realizar pesquisas durante o surto, a fim de melhorar a prevenção e os cuidados, sendo fortemente incentivado consultar a comunidade antes do início da pesquisa e que é eticamente inaceitável bloquear ou atrasar a publicação dos resultados da pesquisa. Considera ainda que a pesquisa com seres humanos realizada durante emergências deve estar sujeita a salvaguardas éticas mais altas, e não menores embora, seja igualmente ético acelerar (sem desvirtuar eticamente) a pesquisa. É crucial o bom funcionamento dos Comités de Ética e existem diretrizes que estipulam as circunstâncias em que pode ser dispensado consentimento informado, designadamente quando não é viável obter consentimento, os estudos têm importante valor social e representam apenas um mínimo riscos para os participantes. Quando os indivíduos forneceram amplo consentimento, os dados podem ser posteriormente usados sem reserva para fins adicionais aos originais.

O Nuffield Council on Bioethics (2020), um organismo independente de aconselhamento em biociências e saúde, apresenta algumas considerações éticas sobre a COVID-19 relacionadas à saúde pública, à solidariedade e à pesquisa em emergências globais de saúde, designadamente que: as intervenções devem ser necessárias, eficazes, baseadas em evidências e proporcionadas; publicamente explicadas, justas, respeitosas e que mantenham a confiança; a coação e intrusão na vida das pessoas devem ser o mínimo possível; as pessoas devem ser tratadas como iguais morais, dignas de respeito; e a solidariedade é crucial (internacional, nacional, empresarial, individual).

Borghetti e colaboradores (2020), com o artigo esclarecedoramente intitulado, “O diagnóstico COVID-19 não exclui outras doenças concomitantes” alerta-nos para a responsabilidade ética de realizarmos sempre um diagnóstico clinico-laboratorial atento e completo, incluindo num caso suspeito de COVID-19 (que pode cursar simultaneamente a outras patologias, para além de o quadro clínico de outras doenças, referidas no trabalho, se poder confundir com a COVID-19).

Byrd, Bello e Meyer (2020), com o sugestivo título “O Pandemônio da Pandemia: Pausando a Pesquisa Clínica Durante o Surto de COVID-19” alertam para o potencial efeito da corrente pandemia em afectar, modificar os protocolos (o que implica reapreciação ética) suspender ou anular outras pesquisas em curso, já que as deslocações e contactos devem ser evitados, pode haver competição de recursos (tempo, pessoal, outros), algumas terapêuticas podem ter efeitos desconhecidos sobre a COVID-19, ou outras condições mórbidas. Esse efeito negativo sobre outras pesquisas pode prejudicar o combate às respectivas doenças, algumas também prioridades de saúde pública. Portanto há uma análise de custos, riscos e benefícios da investigação que deve ponderar a COVID-19 conjuntamente com outras doenças.

Khoo e Lantos (2020) consideram que as principais lições aprendidas da pandemia COVID-19 são, para lidar com a escassez de recursos, uma maior transparência na alocação orçamentária que envolva todas as partes interessadas, guiada pelos princípios éticos de utilidade e equidade; para lidar com as emoções, os conflitos psicológicos e o sofrimento, promover a boa comunicação, igualdade e não-estigmatização; para lidar com a quarentena e o isolamento (que podem causar solidão, confusão, raiva, frustração, tédio e sentimento de desinformação) fomentar a comunicação, empatia e satisfação das necessidades espirituais, inclusivamente na morte; em relação ao colapso económico (que também é um risco para a saúde), é necessário haver mais investimentos em saúde pública em todo o mundo, especialmente nos países menos desenvolvidos e garantir acesso universal à cura, quando for encontrada, com base nos princípios da humanidade e justiça (entre outros); do ponto de vista da ética da investigação, tem-se a obrigação de aprender o máximo possível rapidamente, de desenvolver políticas, medicamentos e vacinas eficazes em saúde, acelerando o processo de revisão ética e promovendo a cooperação internacional, com base no princípio da solidariedade, até porque “nenhum país está seguro, até todos estarem seguros”.

 

Literatura COVID-19: Dilemas da Escassez de Recursos

Várias publicações tratam da questão do tratamento do doente grave ou crítico, nomeadamente em Unidades de Terapia Intensiva e com recurso a ventilação mecânica, perante a escassez de meios.

Kim e Grady (2020) questionam como é que os princípios éticos tradicionais se aplicam às circunstâncias “muito novas” da COVID-19, incluindo a distribuição de maneira justa de recursos escassos (como leitos e ventiladores de unidades de terapia intensiva, que determinam quem vive e quem morre) e a dificuldade psicossocial e económica do “distanciamento”, o que se torna especialmente dramático nos doentes com distúrbios neurodegenerativos e neuropsiquiátricos (frequentemente também idosos e institucionalizados) que são muito dependentes. O contexto é de bastantes carências e surgem muitas guidelines, todas endossando a prioridade da sobrevivência a curto prazo e, a maioria, o prognóstico a longo prazo, visando “a maior quantidade de bem”. Outros defendem, mas isto não é consensual e depende do contexto, priorizar os mais jovens e os trabalhadores de saúde. É muito importante que os critérios sejam sentidos como legítimos pela população e que a sua implementação a cada caso seja justa. No caso de doentes com compromisso neurológico, é ético manter o respeito e a dignidade, bem-estar e qualidade de vida, considerar os seus desejos e vontades, sem estigmatizar nem excluir.

Covid-19: Critérios éticos para priorização de doentes em cuidados intensivos.²

No entanto, Goold (2020) recomenda não nos precipitarmos no desenvolvimento de novos critérios, antes recorrermos à extensa experiência acumulada nesta matéria, informando claramente que não há capacidade disponível, podendo alternativamente tentar-se uma transferência ou fazer o melhor possível noutra unidade (sem os mesmos recursos), estando fora de hipótese afastar alguém em tratamento para acolher o novo candidato (mesmo que este tenha mais probabilidade de benefício). Este critério “first come, first served”, por muito insatisfatório que seja evita a tendência, denunciada pelo autor com toda a frontalidade, citamos “sabemos por décadas de experiência que o acesso à assistência é desproporcionalmente pior para minorias e pessoas de baixa renda”. Em situações de dramática escassez de ventiladores (ou outros recursos), esses devem ser reservados para os indiscutivelmente dependentes (podendo os doentes menos graves ser à chegada encaminhados para outros serviços, mediante critério da equipa médica) e podem ponderar-se altas “precoces” assim que os internados na UTI possam ventilar espontaneamente (ainda que, numa situação tranquila, ficassem mais tempo internados). Como defende Goold, acima de tudo, aprendamos com esta pandemia sobre a necessidade de excesso de capacidade na área da saúde, a necessidade de maior investimento em saúde pública, pessoal, pesquisa e infraestrutura, a necessidade de diminuir iniquidades de saúde pré-existentes.

Uma extensa equipa liderada por Matheny (2020) fez o levantamento das políticas de triagem dos candidatos a ventilação em 67 Hospitais Norte-Americanos, dos quais mais de 1/3 não tinham uma política e outros não podiam compartilhá-la, três seguiam políticas produzidas pelas secretarias estaduais de saúde e, entre as 26 políticas institucionais fornecidas, os critérios de triagem mais frequentes foram benefício (25), necessidade (14), idade (13), conservação de recursos (10) e lotaria (9), sendo que 21 pontuavam esses critérios num indicador que (em 20 casos) usava uma versão do Sore de Avaliação Sequencial de Falhas em Órgãos. As 23 políticas que definiam a composição da equipe de triagem exigiam ou recomendavam médico (todas elas), enfermeira, eticista, capelão e terapeuta da respiração e metade das políticas estabeleciam que essas pessoas não estivessem envolvidas no atendimento directo ao paciente.

Nicoli e Gasparetto (2020) retratam a situação na Itália, um dos países Europeus mais precoce e severamente atingido pela COVID-19, quanto aos conflitos gerados pela escassez de recursos terapêuticos, a necessidade de comunicar ao paciente o verdadeiro prognóstico e a dimensão social e de saúde pública de muitas decisões. Os autores defendem que os médicos não devem ficar sozinhos para decidirem rapidamente apenas caso-a-caso, sem negar a sua autoridade e responsabilidade, mas antes com base em documentos previamente disponibilizados com recomendações ou orientações (elaboradas em diálogo entre os médicos, os bioeticistas e a comunidade) e com a ajuda de Comités de Ética Médica.

Dunham, Rieder e Humbyrd (2020). destacam que a escassez de recursos (incluindo os equipamentos de protecção individuais para os profissionais de saúde) e outras dimensões da COVID-19 obrigam os clínicos a uma abordagem ética durante a pandemia que transcende a relação clínica médico-doente para o nível sistémico da saúde pública, aumentando e agravando os dilemas a resolver, aconselhando particularmente a produção de Guidelines de Consenso e da actuação independente de comités integrando as várias partes interessadas.

Archard e Caplan (2020) questionam especificamente se é errado priorizar pacientes mais jovens com COVID-19 e os dois autores, curiosamente, assumem e fundamentam posições opostas. Archard considera que é errado porque desconsidera muitas outras variáveis relevantes e constitui injustificada animosidade ou preconceito contra os mais idosos e o limite de idade será sempre muito arbitrário; enquanto Caplan, considerando que a questão ética chave é se a idade por si só é sempre um factor moralmente relevante para decidir quem tem acesso a cuidados racionados (como transplantes, cuidados intensivos, mulheres e crianças na evacuação de barco em naufrágio, ou outras situações de risco), defende que cada pessoa tem direito a “uma vida” (uma pessoa muito idosa já beneficiou, pessoas de meia idade tiveram metade, enquanto os bebés e crianças pequenas merecem essa oportunidade) e, por outro lado, deve-se maximizar o número de vidas salvas (aceite pela maioria das políticas de racionamento) porque os idosos sobrevivem menos mesmo beneficiando das melhores oportunidades terapêuticas.

A Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) estabeleceu “recomendações éticas para a tomada de decisões na situação excepcional de crise pandémica COVID-19 em unidades de cuidados intensivos” na qual são definidos os princípios éticos envolvidos (justiça, dever de cuidar, dever de gerir recursos, transparência, consistência, proporcionalidade e responsabilidade) e o sistema de critérios para a triagem dos doentes em quatro graus de prioridade (para além dos sem critério para terapia intensiva), para além de extensas recomendações que minimizam a incerteza, a dualidade de critérios e a improvisação perante este tipo de situações.

 

Literatura COVID-19: ORL e Cirurgia da Cabeça-Pescoço

Cinco trabalhos de otorrinolaringologistas e cirurgiões da cabeça e pescoço apontam as especificidades e maiores desafios destas áreas médico-cirúrgicas: Shuman & Pentz (2020) enfatizam que a ORL coloca questões éticas colossais em relação a outras áreas cirurgicas, em termos de administração e segurança da saúde pública, justiça distributiva e não abandono, Hogikyan e Shuman (2020) reconhecem que a pandemia de COVID-19 obrigou os otorrinolaringologistas e os seus doentes a confrontarem-se com questões raramente (ou nunca) antes enfrentadas, nomeadamente colocar os interesses colectivos, a nível do sistema, à frente dos interesses individuais dos doentes, mas reconhecem que ainda assim a relação médico-doente permanece primordial, enquanto Shuman e Campbell (2020) reforçam que a pandemia de COVID-19 afectou a assistência ao câncer de cabeça e pescoço de maneiras imprevistas e sem precedentes, mais ainda que noutras áreas, devido às medidas de protecção exigidas e às limitações aos procedimentos potencialmente geradores de aerossóis e outras intervenções específicas do “tubo aerodigestivo”. Também Balakrishnan e colegas (2020) destacam que os otorrinolaringologistas devem fazer parceria com anestesiologistas e equipes de assistência médica de primeira linha para fornecer serviços especializados em situações de alto risco e reduzir a transmissão, protegendo tanto os doentes como o staff. Civantos e colaboradores (2020) compartilham que, perante a suspensão das cirurgias electivas, foi necessário criar um Comité de Triagem ORL, apoiado pelos eticistas hospitalares, para equilibrar com justeza a saúde dos doentes com as preocupações de saúde pública e decidir a alocação dos escassos recursos, priorizando soluções não-cirúrgicas e adiando várias cirurgias oncológicas, testando os doentes para o SARS-CoV-2 duas vezes antes da cirurgia e mantendo máscaras e equipamento de protecção sempre que possível (para evitar risco de exposição), o que obrigou a desvios dos padrões com desagrado tanto para os médicos como os doentes.

 

Literatura COVID-19: Problemas Oncológicos

Coles e colaboradores (2020) defendem que no cancro da mama a frequência das sessões de radioterapia deve ser reduzida ao mínimo possível (sobretudo nas situações com menor evidência de sucesso ou maior risco de COVID-19) para protecção dos doentes e dos profissionais contra a infecção, considerando sempre e discutindo com o paciente a relação risco-benefício.

Shuman e Pentz (2020) discutem três aspectos sobre ética da pesquisa que são críticos, durante esta pandemia, na pesquisa oncológica: não abandono dos doentes em investigação (já que esta cria nos pacientes expectativas terapêuticas), embora a COVID-19 diminua a disponibilidade de staff e outros recursos; por outro lado, é necessário prevenir sempre a infecção dos doentes, nos quais a COVID-19 tem comprovadamente maior letalidade, assim como do staff (rastrear pacientes e isolar qualquer um com queixas, adiar visitas pessoais não essenciais – por exemplo, cancelando aquelas que só servem para colheita de dados ou pesquisa – e organizar interações de telemedicina o máximo possível); por último, reforçar o apoio psicológico e emocional aos doentes (particularmente vulneráveis nestas patologias) assim como ao staff (agora mais sujeito ao burnout), sempre que possível à distância.

 

Literatura COVID-19: Profissionais de Saúde e Estudantes

Bakewell, Pauls e Migneault (2020) denunciam a frequente sobrecarga dos médicos, por vezes sem as medidas de protecção adequadas, o que levanta questões sobre o equilíbrio entre o dever médico de cuidar dos pacientes, a obrigações de proteger os seus familiares e o próprio direito à saúde, à luz dos princípios tradicionais da ética médica, mas também dos princípios centrais da saúde pública. Os autores invocam as obrigações dos profissionais de saúde no contexto de uma pandemia que, segundo a Organização Mundial da Saúde, são do foro moral, profissional e jurídico. Para além das obrigações para com os doentes e a comunidade (os que não conseguirem prestar cuidados diretos por motivos de saúde – por exemplo com mais de sessenta anos e/ou co-morbidades – devem envolver-se em actividades indiretas de suporte à emergência), o médico tem também o direito de proteger sua própria saúde e minimizar os riscos pessoais, bem como de proteger os seus familiares e entes queridos, e ainda a especial obrigação de preservar a sua capacidade de cuidar dos doentes pacientes actuais e futuros. Reciprocamente, a sociedade deve garantir a saúde e o bem-estar dos provedores enquanto eles assumem esse risco adicional, facultando-lhes os recursos e equipamentos adequados e priorizando o seu acesso a cuidados se adoecerem. De um ponto de vista jurídico, os deveres e direitos dos médicos dependem da legislação de cada território, podendo caber ao médico não só cuidar dos “seus” doentes, mas de qualquer outro doente ou mesmo pessoa em perigo. Se for o caso (mãe solteira, cuidador único, imunodeprimido, idoso, doente), o médico deve justificar e solicitar dispensa do serviço clínico directo, devendo colaborar de outras maneiras não-clínicas, sempre que possível.

Na mesma linha de inquietações, Gallagher e Schleyer (2020) colocam o dilema de, durante a pandemia, ser alta a probabilidade do pessoal de saúde em formação (estudantes, estagiários, internos e fellows) ser exposto à COVID-19 e também ser necessário poupar equipamentos de proteção individual (EPI) mas, por outro lado, existirem benefícios educacionais (e mesmo laborais) da sua participação na assistência, concluindo que os riscos se sobrepõem aos benefícios e, consequentemente, os formandos devem ser dispensados. Nesse quadro, os autores fizeram um inquérito aos formandos sobre as suas percepções, apurando que muitos se sentem vulneráveis e ansiosos perante a possibilidade de serem infectados mas, por outro lado, o sentido de responsabilidade e o desejo de desenvolverem competências os impelem a participarem.

 

Literatura COVID-19: Comunicação Social

Limaye e colaboradores (2020) reconhecem que, por causa de medidas estritas de distanciamento físico, as pessoas tornaram-se muito dependentes das redes sociais digitais globais para facilitar a interacção e compartilhar informações sobre o vírus. No entanto, desde o início instalou-se nos meios de comunicação tradicionais e nas redes sociais uma verdadeira “infodemia” (isto é, quantidades excessivas de informações erradas, desinformação e rumores que dificultam a identificação das fontes confiáveis de informação, minando a credibilidade nos governos e como arma política) que comprometeu a confiança, o consenso e a subsequente acção do público nas medidas de saúde pública para controle e mitigação da COVID-19. Com a progressão da pandemia, é urgente as agências governamentais estabelecerem uma parceria com os gigantes das redes sociais para melhorar a qualidade das informações, incluindo a remoção do lixo informativo recorrendo a ferramentas inovadoras como “crowd intelligence based misinformation detection” ou aumentar o ranking de links com recomendações de autoridades reconhecidas na saúde (baixando o dos anúncios e comerciais), sem diminuir a liberdade de expressão e de crítica, restaurando a confiança, credibilidade e utilidade das redes sociais na pandemia COVID-19.

 

População jovem e reação do Governo ajudaram a conter pandemia em Angola.¹

 

3.   PERGUNTAS & RESPOSTAS

Matriz de Análise

O desafio empírico, de análise e de reflexão que se propôs este trabalho foi (i) formular as principais questões, problemas ou desafios bioéticos reais ou potenciais no quadro da COVID-19 e (ii) identificar os princípios bioéticos que estruturam uma apreciação nesse domínio para, finalmente, (iii) construir uma matriz que possa fazer corresponder a cada questão formulada os principais princípios bioéticos mais directamente envolvidos na sua abordagem.

As questões bioéticas foram formuladas com base na revisão bibliográfica realizada, na documentação relativa a Angola (especialmente sobre a COVID-19) e nos debates transmitidos pela comunicação social e divulgados nas redes sociais, com especial atenção (mas não apenas) os referentes ao País. Para focalizar a análise na perspectiva bioética, procurou-se formular as questões fraseando “É ético…?” ou expressões equivalentes, construindo assim um pacote de 22 questões que se inter-relacionam de diferentes maneiras.

Para identificar os princípios bioéticos, selecionou-se os quinze princípios bioéticos plasmados na Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (UNESCO, 2005), nomeadamente nos seus artigos 3º a 17º, pela posição reitora e consensual a nível mundial dessa declaração, baseada na declaração universal dos direitos do homem do “pós-guerra” (entre outros).

A correspondência entre questões e princípio é da responsabilidade dos autores e acredita-se que possa ser enriquecida, não só devido à estreita interdependência entre os princípios, mas também com base numa discussão mais extensa da literatura bioética, incluindo as publicações dedicadas à COVID-19 desde Janeiro de 2020, e numa reflexão colegial cada vez mais aprofundada, dado que a ética é uma produção cultural da humanidade.

 

Tabela 1. Correspondência entre desafios e princípios bioéticos 

Matriz Questões Bioéticas COVID-19 vs. Princípios Bioéticos

Questões/ Princípios (Artigo)

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

1

Tratamento e Recursos Escassos

X

X

X

2

Tratamento e Sobrevivência Esperada

X

3

Tratamento e Profissionais de Saúde

X

X

4

Tratamento e Discriminação Sanitária

X

5

Tratamento e Discriminação Social

X

X

X

6

Tratamento e Vontade do Doente

X

X

7

Protecção dos Profissionais de Saúde

X

X

8

Triagem, Admissão, Encaminhamento

X

X

9

Restrição da Circulação

X

X

10

Recusa ao Teste (Antigénios)

X

X

11

Recusa ao Teste (Anticorpos)

X

12

Obrigatoriedade Vacinal

X

X

X

X

X

13

Recusa de Informações sobre Contactos

X

X

X

14

Gestão (protecção) dos dados

X

15

Distanciamento e uso de Máscara

X

X

16

Pacientes Irresponsáveis

X

X

X

17

Violação da Norma Administrativa

X

X

18

Decisão da Eticidade da Investigação

Ver Artigos 18º e 19º da DUBDH

19

Critérios da Eticidade da Investigação

X

X

X

X

X

20

Eticidade da Publicação Científica

Comité de Ética, Bioética e Ética da Pesquisa

21

Eticidade da ocultação do teste ao próprio

X

X

X

22

Eticidade da decisão pessoal para testagem

X

X

X

 Nota: O texto completo de cada questão é apresentado a seguir nesta secção, juntamente com a respectiva proposta de resposta, enquanto os princípios bioéticos podem ser consultados em UNESCO (2006), ver https://unesdoc.unesco.org/ark:/48223/pf0000146180_por.

 

Questões e Princípios

1. Como distribuir de maneira ética recursos escassos, como leitos e ventiladores de Unidades de Terapia Intensiva (dado que a resposta determinará quem vive e quem morre)?

De realçar que o problema de recursos escassos no sistema de saúde, e na gestão em geral, é uma situação habitual em quase todos os países, com realce os mais “periféricos” (em via de desenvolvimento). Logo, levantam-se muitos dilemas éticos na tomada de decisão.

O Artigo 10º da Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos (DUBDH) defende a igualdade e a equidade mas, em situações de escassez, os recursos não podem estar à partida salvaguardadas para todos.

A argumentação pode ser baseada no Artigo 14º da DUBDH, que aponta a responsabilidade do Estado em promover a saúde de qualidade na sua população, em todos os sectores da sociedade, o que exige uma planificação antecipada de qualidade, sobretudo quando já se sabe que os recursos são escassos, para que não haja desperdícios.

Mas quando, na prática, assim não acontece, podemos evocar o princípio da maximização dos efeitos benéficos (Artigo 4º), isto é, priorizar o início de assistência aos pacientes nos quais é comparativamente esperado maior benefício (sem nunca suspender ou retirar um serviço que já tenha sido iniciado).  

2. É ético ponderar a sobrevivência a curto e a longo prazo do doente na gestão terapêutica de um bem insuficiente?

Consideramos que efectivamente é ético ponderar a sobrevivência, porque diante de uma situação critica, há que ter em conta qual é o tratamento adequado para este paciente e quem pode recolher o maior beneficio (Artigo 4º).

3. É ético priorizar-se a assistência aos profissionais de saúde, com o fundamento ético de que são cruciais para combater a pandemia?

O Artigo 10º da DUBDH estipula que todos os seres humanos são iguais em termos de dignidade e de direitos, devendo ser tratados de forma justa e equitativa. Como os profissionais de saúde estão desigualmente sujeitos a maior risco de infecção – por estarem na “linha da frente” ao serviço de todos, podendo a qualquer momento infectar-se, podemos argumentar que merecem ser tratados de forma equitativa (neste caso, desigual, mas proporcionalmente a esse maior risco). Por outro lado, o Artigo 4º defende que sejam maximizados os efeitos benéficos directos e indirectos para os doentes, e a priorização dos profissionais de saúde vem beneficiar indirectamente a totalidade da população afectada. Portanto, considera-se ética essa priorização.

4. É ético discriminar ou excluir os doentes com pior prognóstico (idosos, co-morbilidades, etc.)?

Perante aos direitos fundamentais que resguardam a todos, não é ético discriminar ou excluir qualquer doente, mesmo com o pior prognóstico que seja. Todo o ser humano deve ser tratado com respeito, independentemente da sua vulnerabilidade. O Artigo 11º (Não-discriminação e Não-estigmatização) diz que “nenhum individuo ou grupo deve ser discriminado ou estigmatizado por qualquer razão, o que constitui violação à dignidade humana, aos direitos humanos e liberdades fundamentais”. O que é verdade que os idosos são a franja da sociedade que muito sofre discriminação nas unidades de saúde.

5. É ético assistir os doentes e utentes dos serviços de saúde com base na sua situação social, económica, escolaridade, religião, sexo, idade ou qualquer outra justificação?

A saúde é uma responsabilidade social perante todos (Artigo 14º) e é necessário acudir a cada um respeitando sempre sua crença religiosa, bem como a sua orientação sexual e outros aspectos da sua diversidade (Artigo 12º). Não é ético que os utentes sejam atendidos nas unidades de saúde discriminando-os com base na sua situação social ou outra (Artigo 11º da DUBDH)

6. É ético respeitar-se a vontade do doente quanto ao tratamento ou suspensão do mesmo?

Todo e qualquer paciente tem o direito de escolher que tipo de tratamento deverá receber, do qual se torna corresponsável, dentro das alternativas disponíveis para a sua situação (Artigo 5º). Por outro lado, o doente deve ter plena informação e deve consentir expressamente qualquer intervenção médica de carácter preventivo, diagnóstico ou terapêutico (Artigo 6º). Esses dois aspectos (Artigos 5ª e 6º) promovem também uma maior adesão terapêutica e podem, em várias situações, maximizar o efeito terapêutico.  

7. É ético os profissionais de saúde e todos os trabalhadores envolvidos no processo de assistência aos doentes trabalharem sem acesso adequado às medidas, equipamentos e formação de biossegurança?

Não é ético os profissionais de saúde e outros trabalhadores envolvidos não terem todos os equipamentos de biossegurança. Primeiro é que eles são humanos e merecem ser tratados da melhor maneira possível, e isso significa que todos os meios de apoio devem estar disponíveis a eles. Como diz o artigo 14º da DUBDH que é responsabilidade dos governos apoiarem os serviços de saúde, logo, o acesso a equipamentos de segurança de qualidade é de extrema importância. Esta posição é reforçada pelo Artigo 8º, estabelecendo que deve ser tomada em consideração a vulnerabilidade humana e que os indivíduos e grupos particularmente vulneráveis (como são os profissionais de saúde) devem ser protegidos e a sua integridade preservada).  

8. Como ser ético na triagem, admissão hospitalar e encaminhamento do doente com COVID-19?

O processo de triagem em uma unidade hospitalar requer formação específica, competência e calma, para que não se cometam erros na analise dos resultados com base na informação colhida. Para ser ético no acto da triagem na admissão hospitalar de um paciente acometido pela COVID-19, primeiramente devemos ter o olhar altruísta e empático para com o nosso paciente, atendendo a todos os aspectos da dignidade humana e dos direitos humanos (Artigo 3º) assim como ao tipo e grau de vulnerabilidade apresentada por cada um (Artigo 8º).

9. É ético uma pessoa recusar ou resistir à restrição da circulação (confinamento, quarentena, isolamento)?

O direito à livre circulação enquadra-se nos direitos humanos e liberdades fundamentais (Artigo 3º da DUBDH) que inclusivamente, a Constituição da República de Angola protege. Ainda assim, o Artigo 14º da DUBDH atribui aos Governos uma elevada responsabilidade social, nomeadamente quanto à saúde, que a pandemia COVID-19 põe em risco e é minimizada pela restrição à circulação que o Governo impõe no quadro do Estado de Emergência. Portanto, consideramos ética a restrição temporária à circulação dos cidadãos imposta neste contexto pelo Governo (para proteger o bem vida), assim como não ética a sua violação injustificada por cidadãos que, dessa forma, põe em risco a sua própria saúde (sobrecarregando os serviços hospitalares), dos seus próximos e de toda a população.

10. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos antigénios virais?

Não é ético recusar a colheita de produto biológico para detecção dos antigénios virais que avalia o estado infeccioso em pessoas suspeitas de ter a COVID-19, já que esse comportamento potencialmente promove a disseminação da doença, que tem elevada contagiosidade e letalidade relativamente elevada (0,6% a 7,2% consoante as estatísticas, contra 0,1% da gripe sazonal), contrariando o princípio da solidariedade sublinhado no artigo 13º da DUBDH. A recusa ao teste, além disso, pode aumentar os efeitos nocivos no próprio (que, ao não ser identificado, deixa de ser tratado) e nos contactos saudáveis que poderão contaminar-se a partir dessa fonte, contrariando o Artigo 3º da DUBDH.

11. É ético uma pessoa recusar ou resistir à colheita de produtos biológicos para realização dos testes diagnósticos específicos da COVID-19 para detecção dos anticorpos?

Esta questão é semelhante, embora com duas pequenas nuances, em relação à anterior. Em primeiro lugar, como o teste dos anticorpos não avalia a contagiosidade (mas essencialmente se, no passado, a pessoa foi exposta ao vírus e desenvolveu alguma imunidade) a recusa compromete a avaliação da prevalência da infecção na população e consequentemente da letalidade (contrariando a prazo os esforços de planificação e gestão da epidemia e das medidas de controlo como a vacinação), mas não coloca em risco directamente os contactos (salvo se considerarmos que este teste pode ser feito para complementar o teste de antigénios, que pode ter sido duvidoso, falso-negativo ou, por hipótese não estar disponível, ou ainda se considerarmos que a positividade anti-IgM sugere infecção recente, potencialmente ainda activa). Por outro lado, o teste aos anticorpos depende de uma colheita de sangue no sujeito sendo, portanto, um procedimento mais invasivo e de maior risco potencial (embora reduzido) do que para o teste aos antigénios virais. Portanto, consideramos que é ético permitir o teste aos anticorpos, igualmente com base na solidariedade (Artigo 10º da DUDBH), mas a recusa não tem o mesmo impacto nocivo do que a recusa ao teste dos antigénios (Artigo 3º da DUBDH).

12. É ético a administração obrigatória da vacina anti-COVID-19 (quando existir) a alguma pessoa, para grupos de risco ou toda a população?

Não é ética a vacinação compulsória, porque tem que ser respeitada a autonomia do paciente (Artigo 5º da DUBDH) e contrariaria também a necessidade do consentimento da pessoa para qualquer intervenção de carácter preventivo (Artigo 6º). Por outro lado, o Estado deve promover a saúde de todas as pessoas e, portanto, a vacinação (Artigo 14º da DUBDH), mas deve fazê-lo de forma informativa e educativa (mais do que coagindo), até porque a vacinação ao proteger a pessoa vacinada aumenta também a imunidade de grupo e, por visa disso, a possibilidade de uma pessoa eventualmente não vacinada ser infectada. Por outro lado, pode invocar-se também o princípio ético da solidariedade (13º) para uma pessoa consentir em ser vacinada (por sua própria vontade), até porque a pessoa pode invocar o direito de os seus interesses e bem-estar prevalecerem sobre o interesse exclusivo da ciência ou da sociedade (Artigo 3º, 2. da DUBDH).

Mas como o momento exige maior cuidado para com a população, os direitos fundamentais resguardados na constituição, serão suspensos para um bem comum, logo, não se poderá respeitar este direito que lhe cabe. Aqui levanta-se a responsabilidade do Estado para com a população, que é de cuidar e promover a saúde e assumir a sua responsabilidade social, descrito no artigo 14 da DUBDH, bem como o Artigo 13º da DUBDH que versa sobre a solidariedade e cooperação que deve haver.

13. É ético um infectado negar informações (ou prestar informações falsas ou incompletas) sobre os seus contactos (que serviriam para o seguimento e protecção destes e da comunidade)?

A informação de um infectado quanto aos seus contactos obedece ao princípio da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH) e também serve para minimizar os efeitos negativos sobre os próximos ou distantes (Artigo 4º da DUBDH), prevenindo a disseminação da COVID-19. Por outro lado, assiste a cada pessoa o direito à sua vida privada (Artigo 9º da DUBDH), portanto à reserva dessa informação, até porque a mesma pode, por hipótese, colocar em risco outros interesses ou valores a proteger. Em síntese, deve prevalecer a concessão dessa informação voluntariamente pela pessoa informada e esclarecida.

14. É ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso e os contactos de alguém?

Toda e qualquer pessoa tem direito à vida privada e à confidencialidade das informações que lhe dizem pessoalmente respeito (Artigo 9º da DUBDH), pelo que, para além do estrito uso pela autoridade sanitária para os legítimos fins (por exemplo, proteger os contactos) não é ético divulgar os dados pessoais sobre o estado infeccioso ou os contactos de cada paciente (podendo configurar em crime). Esses dados devem ser protegidos, anonimizados e destruídos quando deixarem de ser necessários.

15. É ético contactar fisicamente, participar em aglomerações e não usar máscara (contra o que está recomendado)?

A proximidade física deve ser evitada o máximo possível, para prevenir a disseminação da doença e, pela mesma razão, o adequado uso da máscara, pelo que é ético o Estado instituir essas medidas no seu dever de protecção da saúde e responsabilidade social (Artigo 14º da DUBDH) e as pessoas devem observar essas medidas de saúde pública em conformidade com o princípio ético da solidariedade (Artigo 13º da DUBDH). A informação e o trabalho pedagógico das autoridades, assim como o civismo das pessoas, devem ser suficientes para esse exercício (que têm a cobertura legal do Estado de Emergência).

16. Como tomar decisões éticas em matéria de COVID-19 sobre pessoas irresponsáveis (menores, doentes psiquiátricos, doentes em coma, etc.)?

Em relação às pessoas irresponsáveis, incompetentes substantiva ou juridicamente para manifestar a sua vontade e dar o seu consentimento, é especialmente importante o respeito pela sua vulnerabilidade e integridade pessoal (Artigo 8º DUBDH). O Artigo 7º da DUBDH reforça a necessidade de “protecção especial às pessoas incapazes de exprimir o seu consentimento” e de salvaguardar o superior interesse da pessoa em causa e o direito interno, enquanto o Artigo 6º da DUBDH estabelece que “em nenhum caso deve o acordo colectivo ou o consentimento de um dirigente da comunidade ou de qualquer outra autoridade substituir-se ao consentimento esclarecido do indivíduo”. Por extensão, a autorização dos representantes legais (de menores, por exemplo) não deve excluir o dever de informação e a manifestação da vontade dos próprios, sempre que possível.

17. É ético um profissional de saúde praticar uma norma ou protocolo (de admissão, fluxo, seguimento, diagnóstico, tratamento, etc.) diferente ou contrário ao vigente no país ou na instituição onde trabalha?

A produção e vigência de normas e protocolos elaborados pelo Estado ou pelas instituições, no seu dever de responsabilidade e em prol da saúde, obedece ao Artigo 14º da DUBDH, pelo que a não observância da mesma pode configurar uma transgressão administrativa. Quanto a se essa transgressão configura também uma violação ética, depende da eticidade da norma e da eticidade do comportamento do profissional de saúde, ou seja (concretizando) só é ético cumprir normas que sejam, elas próprias éticas (teoria do direito natural), começando pelo Artigo 3º da DUBDH. Por isso é fundamental que as normas sejam produzidas respeitando as disposições dos Artigos 18º e 19º da DUBDH (que tratam já da aplicação dos princípios e não dos princípios éticos em si mesmos) em relação à “tomada de decisões e tratamento das questões de bioética” e aos Comités de Ética, respectivamente. Sempre que um profissional tiver alguma reserva em relação à norma administrativa, deve apresentar as suas dúvidas ou propostas à direcção do seu serviço ou instituição, podendo depois recorrer às autoridades bioéticas locais.

18. Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19?

Quem decide a eticidade de qualquer investigação científica em matéria de COVID-19 (ou outra) são os Comités de Ética Institucional e nacional que autorizam os projectos de pesquisa atendendo os preceitos éticos internacionalmente exigidos e monitorizam o seu cumprimento, conforme dimana do Artigo 19º da DUBDH relativo à aplicação dos princípios éticos.

19. Que aspectos deve observar uma investigação científica em COVID-19 para ser considerada ética?

Primeiramente deve-se levar em consideração a dignidade da pessoa e os direitos humanos, que são os aspectos primordiais de qualquer actuação que envolvam seres humanos (Artigo 3º da DUBDH) e também a vulnerabilidade humana e a integridade pessoal que devem ser preservadas em qualquer avanço do conhecimento científico (Artigo 8º da DUBDH). Para além disso, o 15º Artigo da DUBDH detalha e especifica os aspectos éticos a salvaguardar na investigação científica, seja como compartilhar os benefícios e aplicações daí decorrentes com toda a sociedade e internacionalmente, em particular com os “países em desenvolvimento”; assistência especial e reconhecimento às pessoas e grupos que participaram na investigação; acesso a cuidados de saúde de qualidade; fornecimento dos novos produtos ou meios resultantes da investigação; apoio aos serviços de saúde e outros, extensíveis às gerações futuras (Artigo 16º da DUBDH) e ao ambiente (Artigo 17º da DUBDH).

20. Que aspectos éticos devem ser observados na publicação de uma investigação científica sobre a COVID-19?

Só pode ser publicada uma investigação que tenha merecido autorização inicial e acompanhamento do competente Comité de Ética e que tenha em todo o seu percurso respeitado a bioética. Para além disso, como outra publicação sobre qualquer matéria, deve respeitar a respectiva ética da pesquisa (Research Ethics).

21. É ético os serviços não fornecerem às pessoas os resultados dos seus exames, nomeadamente da testagem da COVID-19?

Os princípios da DUBDH relativos à autonomia e responsabilidade individual (Artigo 5º) e ao consentimento (Artigo 6º) pressupõem que a pessoa ou o doente tenham acesso a toda a informação que lhes diz respeito. Por outro lado, no caso de uma investigação (artigo 15º da DUBDH) as pessoas e grupos participantes têm direito a assistência especial e sustentável, o que só é possível se forem informadas e esclarecidas quanto aos resultados dos exames realizados, incluindo testagem ao novo coronavírus. Portanto não é ético (para além de ser uma falha administrativa) privar uma pessoa do resultado dos exames que lhe foram realizados.

22. É ético alguém decidir (escolha pessoal) que deve realizar teste à COVID-19?

É reconhecida às pessoas autonomia no que respeita à tomada de decisões, desde que assumam a respectiva responsabilidade (Artigo 5º da DUBDH) e a realização de qualquer intervenção diagnóstica (como testagem ao novo coronavírus) depende do consentimento da pessoa (Artigo 6º da DUBDH), donde se deduz que é ético (ou, pelo menos, não existe qualquer objecção de carácter ético) alguém tomar a iniciativa de ser testado à COVID-19 (com ou sem razoabilidade). No entanto, por critérios de boa gestão os serviços de saúde, nomeadamente públicos, podem reservar-se a decisão da sua realização e, quando autorizados (na ausência de um critério médico), isso não implica gratuitidade.

 

4.   CONCLUSÃO

1. A ética da responsabilidade chama os governos, as instituições e as pessoas, numa palavra a humanidade, para conter a propagação do vírus SARS-CoV-2, causador da COVID-19, e assistir as pessoas directamente afectadas (doentes, infectados, contactos, pessoas com risco de exposição, populações confinadas), do ponto de vista sanitário, psicológico e socioeconómico.
2. Nos países com maior prevalência de fome, pobreza e baixa escolaridade – como é o caso de muitos países Africanos entre os quais, em certa medida, ainda Angola – é especialmente importante prevenir a discriminação e exclusão de base social, económica e qualquer outra.
3. Por outro lado, a grande riqueza e diversidade cultural de Angola, faz com que os hábitos, usos e costumes (e mesmo o direito costumeiro) coloquem especificidades que o sistema e os profissionais de saúde devem conhecer e atender adequadamente.
4. O Estado de Excepção instaurado em grande parte dos países, incluindo Angola, para permitir o combate à COVID-19 diminuindo a rapidez e intensidade da epidemia vem, por outro lado, impor um fardo à micro e macroeconomia que é preciso também compensar ou minimizar.
5. A COVID-19 coloca várias questões bioéticas que, na sua essência, não são novas, mas exigem abordagens inovadoras e eficazes, respeitando sempre a Declaração Universal sobre Bioética e Direitos Humanos.
6. O sistema de saúde e as unidades sanitárias devem elaborar “Protocolos de Ética Médica” que, de forma fundamentada, antecipada e competente, estabeleçam um quadro ético de decisão, para facilitar a rápida actuação preventiva, diagnóstica e terapêutica dos profissionais e dos serviços de saúde perante as questões, dilemas e problemas gerados pela COVID-19.

 

1- https://www.noticiasaominuto.com/mundo/1469012/populacao-jovem-e-reacao-do-governo-ajudaram-a-conter-pandemia-em-angola (2020 Maio 21)

2- https://www.noticiasdecoimbra.pt/covid-19-criterios-eticos-para-priorizacao-de-doentes-em-cuidados-intensivos/ (2020 Maio 21)

 

5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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